姓 名 | 家庭 地址 | ____区县 街道办/乡镇 社区/村 | ||||||||||||||
身份证号 | 残疾证号 | |||||||||||||||
卫计部门健康档案号 | 精准康复档案号 | |||||||||||||||
性别 | □男□女 | 民族 共振结构 | 职业 | □就业 □务农 □未就业 | 户口类别 现代教育管理 | □ 农业 □ 非农 | ||||||||||
婚姻 状况 | □未婚 □已婚 □离异 □丧偶 | 文化程度 | □文盲 □小学 □初中 □高中(专)□大学(专) □大学以上 | |||||||||||||
监护人 姓名 | 监护人 | 与残疾 人关系 | □配偶 □父母 □兄弟妹 □祖父母□子女 □邻里 □其它 | |||||||||||||
主要生 活来源 | □个人所得 □家庭供养 □不定期社会救助 | 是否建档立卡贫困户 | □是 □否 | |||||||||||||
社会 保险 保障 情况 | □享受城乡居民基本养老保险 □享受城镇职工基本医疗保险 □享受城镇居民基本医疗保险 □享受农村合作医疗 □得到医疗、康复救助 □有其他医疗保险 □费用全部自理 | 享受社会救助和福利情况 | □享受最低生活保障（城市） □享受五保供养（农村） □享受困难残疾人生活补贴 □享受重度残疾人护理补贴 □均未享受 | |||||||||||||
托养 情况 | □居家服务 □日间照料 □寄宿托养 □未托养 | 生活自理程度 | □完全自理□需他人部分帮助 undefined完全依赖他人帮助 | |||||||||||||
残疾等级 | □一级 □二级 □三级 □四级 □未评定 | |||||||||||||||
主要 残疾 | □视力:（□盲 □低视力） □听力 □言语:(□失语 □发音障碍 □其他) □智力 □精神 □肢体:(□偏瘫 □截瘫 □脑瘫 □截/缺肢 undefined畸形 □脊柱侧弯 □儿麻后遗症 □关节疾患 □其他) | 致残 原因 | undefined遗传 □先天 undefined疾病 □药物中毒 □有害环境 □创伤或意外损伤 undefined原因不明 □围产期因素 undefined接受热辐射（桑拿、睡热炕等）□噪声 □其它 致残时间(年限) 年_____月 精神病首次发病时间_____年_____月 | |||||||||||||
现使用 辅具 | undefined假肢 □矫形器 undefined助行器 □轮椅 undefined拐杖 undefined护理床 □助听器 undefined盲杖 undefined防压疮垫 □坐厕椅 □洗浴椅 undefined生活自助具 undefined其它 | 接受过何种康复服务及时间 | □白内障复明手术 □人工耳蜗植入 □肢体矫治手术 □儿童康复机构训练 □社区康复服务 □护理 □假肢、矫形器 undefined精神病服药 □传统医疗、理疗 □其它 时间:_____ 年___月（ ____/次） | |||||||||||||
使用年限 | 年 | 使用效果 | □良好 □一般 □较差 | |||||||||||||
辅具来源 | □自制 □自购 □残联配发 □租借 □其它 | |||||||||||||||
检查内容 | 评分标准 | 得分 | ||||
0分 | 1分 | 2分 | 月 日 | 月 日 | 月 日 | |
Ⅰ上肢 | ||||||
坐位与仰卧位 | ||||||
1 有无反射活动 | ||||||
（1）肱二头肌 | 不引起反射活动 | 能引起反射活动 | ||||
（2）肱三头肌 | 同上 | 同上 | ||||
2 屈肌协同运动 | ||||||
（3）肩上提 | 完全不能进行 | 部分完成 | 无停顿地充分完成 | |||
（4）肩后缩 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（5）肩外展≥90度 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（6）肩外旋 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（7）肘屈曲 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（8）前臂旋后 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
3 伸肌协同运动 | ||||||
（9）肩内收、内旋 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（10）肘伸展 | 同上 | 同上 代理记帐管理办法 | 同上 | |||
（11）前臂旋前 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
4 伴有协同运动的活动 | ||||||
（12）手触腰椎 | 没有明显活动 | 手仅可向后越过髂前上棘 | 能顺利进行 | |||
（13）肩关节屈曲90度，肘关节伸直 | 开始时手臂立即外展或肘关节屈曲 | 在接近规定位置时肩关节外展或肘关节屈曲 | 能顺利充分完成 | |||
（14）肩0度，肘屈90度，前臂旋前、旋后 | 不能屈肘或前臂不能旋前 | 肩、肘位正确，基本上能旋前、旋后 | 顺利完成 | |||
5 脱离协同运动的活动 | ||||||
（15）肩关节外展90度，肘伸直，前臂旋前 | 开始时肘就屈曲，前臂偏离方向，不能旋前 | 可部分完成此动作或在活动时肘关节屈曲或前臂不能旋前 | 顺利完成 | |||
（16）肩关节前屈举臂过头，肘伸直，前臂中立位 | mmpi开始时肘关节屈曲或肩关节发生外展 | 肩屈曲中途、肘关节屈曲、肩关节外展 | 顺利完成 | |||
（17）肩屈曲30度－90度，肘伸直，前臂旋前旋后 | 前臂旋前旋后完全不能进行或肩肘位不正确 | 肩、肘位置正确，基本上能完成旋前旋后 | 顺利完成 | |||
6 反射亢进 | ||||||
（18）反射检查 | 至少2－3个反射明显亢进 | 一个反射明显亢进或至少二个反射活跃 | 活跃反射≤1个，且无反射亢进 | |||
7 腕稳定性 | ||||||
（19）肩0度，肘屈90度时，腕背屈 | 不能背屈腕关节达15度 | 可完成腕背屈，但不能抗拒阻力 | 施加轻微阻力仍可保持腕背屈 | |||
（20）肩0度，肘屈90度，腕屈伸 | 不能随意屈伸 | 不能在全关节范围内主动活动腕关节 | 能平滑地不停顿地进行 | |||
8 肘伸直，肩前屈30度时 | ||||||
（21）腕背屈 | 不能背屈腕关节达15度 | 可完成腕背屈，但不能抗拒阻力 | 施加轻微阻力仍可保持腕背屈 | |||
（22）腕屈伸 | 不能随意屈伸范立础 | 不能在全关节范围内主动活动腕关节 | 能平滑地不停顿地进行 | |||
（23）腕环形运动 | 不能进行 | 活动费力或不完全 | 正常完成 | |||
9 手指 | ||||||
（24）集团屈曲 | 不能屈曲 | 能屈曲但不充分 | 能完全主动屈曲 | |||
（25）集团伸展 | 不能伸展 | 能放松主动屈曲的手指 | 能完全主动伸展 | |||
（26）钩状抓握 | 不能保持要求位置 | 握力微弱 | 能够抵抗相当大的阻力 | |||
（27）侧捏 | 不能进行 | 能用拇指捏住一张纸，但不能抵抗拉力 | 可牢牢捏住纸 | |||
（28）对捏（拇食指可挟住一根铅笔） | 完全不能 | 捏力微弱 | 能抵抗相当的阻力 | |||
（29）圆柱状抓握 | 同（26） | 同（26） | 同（26） | |||
（30）球形抓握 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
10 协调能力与速度（手指指鼻试验连续5次） | ||||||
（31）震颤 | 明显震颤 | 轻度震颤 | 无震颤 | |||
（32）辨距障碍 | 明显的或不规则的辨距障碍 | 轻度的或规则的辨距障碍 | 无辨距障碍 | |||
（33）速度 | 较健侧长6秒 | 较健侧长2－5秒 | 两侧差别<2秒 | |||
积分 | ||||||
评价者 | ||||||
Ⅱ下肢 | ||||||
仰卧位 | ||||||
1 有无反射活动 | ||||||
（1）跟腱反射 | 无反射活动 | 有反射活动 | ||||
（2）膝腱反射 | 同上 | 同上 | ||||
2 屈肌协同运动 | ||||||
（3）髋关节屈曲 | 不能进行 | 部分进行 | 充分进行 | |||
（4）膝关节屈曲 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（5）踝关节背屈 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
3 伸肌协同运动 | ||||||
（6）髋关节伸展 | 没有运动 | 微弱运动 | 几乎与对侧相同 | |||
（7）髋关节内收 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（8）膝关节伸展 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
（9）踝关节跖屈 | 同上 | 同上 | 同上 | |||
坐位 | ||||||
4 伴有协同运动的活动 | ||||||
（10）膝关节屈曲 | 无主动运动 | 膝关节能从微伸位屈曲，但屈曲<90度 | 屈曲>90度 | |||
（11）踝关节背屈 | 不能主动背屈 | 主动背屈不完全 | 正常背屈 | |||
站位 | ||||||
5 脱离协同运动的活动 | ||||||
本文发布于:2024-09-21 15:48:15，感谢您对本站的认可！
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