第十章 颅脑损伤
颅脑损伤（head injuries）是最常见的机械性损伤，在暴力性死亡中占首要位置。当暴力作用于头部时，头部作为一个整体共同承受暴力的作用。但由于暴力的性质不同，力的大小不同，力的加速、减速、挤压、牵拉等作用方式不同，以及作用于头部的部位不同，可通过不同的机理引起头皮、颅骨及脑的损伤，其损伤既可出现于某一组织结构的某一部位，也可同时出现于多种组织结构的多个部位。此外，直接作用于头部的暴力（直接暴力）可引起颅脑损伤，作用于身体其他部位再传导到头部的间接暴力，亦可引起颅脑损伤。根据损伤是否破坏头皮、颅骨和硬脑膜的完整性，颅脑损伤可分为开放性损伤和闭合性损伤。发生脑损伤时损伤常常并不局限于某一局部，而是广泛的脑损伤。
第一节 头皮损伤
头皮表面有头发覆盖，特别是长发对外力的打击具有缓冲作用。但当钝器所造成的外力作用超过头发的保护作用和头皮的弹性时，可造成头皮损伤（scalp injuries）。如擦伤、挫伤或挫裂创；如果由锐器造成损伤则可形成切、砍、刺创等损伤，并可见头发被切断或砍断。
一、头皮损伤机制
头皮损伤均因直接暴力作用所致，即头皮损伤处为暴力作用点。不同的暴力作用方式以及暴力的性质不同可产生头皮擦伤、头皮挫伤、头皮血肿、头皮挫裂创、头皮撕脱伤等损伤。
1．警校毕业论文钝性暴力冲撞头部或头部碰撞于钝性物体 前者包括火器（弹或弹片）和钝器（运动的石块、棍棒、车辆等）直接作用于头部；后者如运动的人体碰撞于车辆、地面、墙壁等。当致伤物体积较大而速度较低时，常因打击、冲撞、摩擦等作用引起头皮擦伤、挫伤或头皮血肿；若致伤物体积大而速度较高，暴力强度超过组织耐受极限时，常造成头皮挫裂创伴创口周围头皮擦伤、挫伤；若致伤物体积小，形状突起时，无论速度高低，均易造成头皮挫裂创，创口周围可以伴有头皮擦挫伤。
2．钝性暴力牵拉摩擦或挤压头部 前者见于头部受钝性暴力猛烈牵扯（如车轮碾压头部、发辫卷入机器等），由于牵拉、摩擦等作用，常造成大片或全部头皮撕脱伤；后者见于头部受相对方向的钝性暴力同时作用（如塌方、车辆倾覆压迫等），由于挤压、摩擦等作用，常造成着力部位头皮挫伤或头皮血肿，暴力强大时亦可造成头皮撕裂性损伤。公明党
3．锐器切、砍、刺头部 致伤物尖端或刃口作用于头部时，由于单位面积内作用力较大，常形成头皮创，创口周围皮肤极少伴随擦伤或挫伤。
二、头皮损伤的形态改变
1．头皮擦伤（abrasion of the scalp） 头皮受切线方向的外力摩擦而形成的一种浅表损伤，表现为损伤局部轻微疼痛，创面少量血清渗出，可有点状出血。上述擦伤主要发生在剃光头发或头发很短的头皮上；有长发覆盖时，一般不形成大片擦伤，仅在挫裂创、砍创、切创和弹创边缘可见不同宽度和不同程度的擦伤带。这些擦伤带可以反映力的作用方向。
2．头皮挫伤（bruising of the scalp） 为头皮受钝性暴力作用引起的皮内、皮下出血。由
于头皮下有脂肪组织，其中又有大量与皮肤垂直的结缔组织隔将脂肪分为小块，故皮下出血不易扩散，表现为局部肿胀、压痛，在致伤物接触面凹凸不平时头皮挫伤常伴有头皮擦伤。
头皮受到外力作用可造成皮内出血，即真皮层内出血，但因真皮结缔组织致密不易形成血肿，仅局限于损伤局部头皮内，常可反映出致伤物着力部位的特征形态，对推断致伤物帮助很大，在检查时应剃除毛发仔细观察和分析。
3．头皮裂创（laceration of the scalp） 由于头皮下有颅骨垫住，钝器可造成头皮裂创。表现为头皮组织断裂，伴有不同程度的出血。它与锐器造成的砍创或切创不同。一般锐器伤创口边缘整齐，不伴有或仅一侧有狭窄的带状擦伤；而钝器造成的头皮挫裂创，粗看极像锐器创，仔细观察则发现边缘不整齐，创口不规则，常伴有擦伤和挫伤，而且创内两壁间有组织间桥相连，还常见头发被压嵌入创内。
当强大暴力牵拉头发时，可使头皮连同帽状腱膜与其下方的疏松结缔组织层分离，造成头皮广泛性撕裂创。此种撕脱主要发生在长发特别是有发辫者，因易着力。撕脱常从枕部发际开始，可撕到额部。
4．头皮血肿 根据血肿发生的部位深浅不同，分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种类型。①头皮下血肿：血液聚积于皮下组织内，因皮肤藉纤维隔与帽状腱膜相连，可限制血肿的扩大。一般血肿范围较小，扪之中央略软而有波动，周围因水肿而相对较硬；②帽状腱膜下血肿：帽状腱膜系由致密的纤维组织构成，因此帽状腱膜本身出血局限，不易形成血肿，而帽状腱膜下为疏松结缔组织，易于形成血肿，血液可以向周围扩散，血液聚积于帽状腱膜与骨膜之间，表现为血肿范围广泛，波动感明显，严重时可遍及整个颅盖部，其边界与帽状腱膜附着边缘相一致；③骨膜下血肿：常发生于骨折处，出血量较少。由于骨膜与颅骨外板紧密相连，骨缝处骨膜与硬脑膜外层相连，骨膜下出血常以骨缝为界，血液聚集于骨膜与颅骨外板之间。
第二节 颅骨骨折
一纳黔高速、颅骨骨折机制
1．颅骨局部变形 当颅盖骨受到较局限的暴力作用时，着力部位的颅骨发生局部弯曲变形，颅骨骨板呈圆锥形向颅腔内凹陷，此时着力部位的颅骨外板受压缩力的作用，相应部位的颅骨内板受牵张力的作用，当暴力减弱或消失时，凹陷的骨板可自行弹回恢复原状，
在骨板凹陷和恢复原状时均可造成脑损伤和/或颅内出血；当颅骨骨折凹陷时，若暴力作用持续存在，超过内板的抗牵张强度而未超过外板的抗压缩强度，此时内板中心因力集中而发生内板骨折；若暴力比较强大而持续作用，超过外板的抗压缩强度时，内、外板均发生骨折（图10-1）。
图10-1 颅骨局部受力模式图
颅骨牵张暴力较压缩暴力更易引起骨折地磁指数预报
2．颅骨整体变形 颅骨近似一个具有一定弹性的球状体，当受到暴力作用时，颅骨不但可以发生局部变形，亦可发生整体变形。如头颅侧方受力，可使左右径缩短，同时垂直径与矢状径增大；若头颅前后受力，可使矢状径变短，同时垂直径与左右径增大；若头颅垂直受力，可使垂直径变短，同时矢状径与左右径增大（图10-2）。颅骨整体变形的结果，将使远离暴力作用点的颅骨部分凸出，发生弯曲，当超过其弹性限度时便出现骨折；或暴力传导到颅底，使颅底的薄弱部分骨折，其骨折线多沿着暴力的方向走行。颅骨整体变形引起的骨折出现于非暴力作用点，为暴力传递导致的损伤，骨折类型多为线形骨折。
图10-2 颅骨整体变形模式图中国古代典籍
3．影响颅骨骨折的因素
（1）颅骨解剖结构对骨折的影响：颅盖和颅底骨质均有许多增厚部分构成颅骨的支架，起着支持和保护作用。当颅骨受到暴力作用时，由于受到这些结构的影响，可使暴力分散或缓冲。骨折常沿着骨质薄弱的部位走行，除非暴力十分强大，骨折一般不跨越这些支架结构，故骨折发生时，骨折线常为曲折或不规则的。
颅骨由多块骨板借骨缝互相连接，当暴力传导于骨缝时，亦会受到骨缝的分散，故骨折一般不跨越骨缝。
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