自身免疫性肝炎(AIH)是由异常自身免疫反应介导的肝实质炎症性病变，药物性肝损伤(DILI)是与用药相关的肝功能损伤。
由于两者之间的临床表现具有诸多相似点，如多发于女性、出现自身抗体阳性、对免疫抑制剂应答等，给诊断带来一定的困难。如何更好的鉴别DILI与AIH成为临床医师非常关心的问题。 二者为何容易混淆？
临床医生之所以容易混淆DILl和AIH，是因为二者的临床表现相似、自身抗体特异性差，并且医生难以判断药物和鉴定肝损伤因果关系：
∙AIH患者通常表现为疲劳不适、食量减少、体质量减轻、恶心等 ∙DILl患者同样有有厌食、恶心和上腹不适等症状；
∙AIH和部分DILl均表现为肝细胞型：AST和ALT可超过5~2O倍正常值上限，胆汁淤积指标如
碱性磷酸酶等无明显升高，免疫球蛋白G(IgG)也升高；
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∙AIH诊断的重要指标包括抗核抗体(ANA)、抗平滑肌抗体(SMA)及抗肝肾微粒体抗体I型(抗-LKM1)，ANA和SMA常出现在I型AIH中
∙DILI中最常见的抗体是ANA和SMA，与服用二甲胺四环素或呋喃妥英相关，易与I型AIH混淆；
∙AIH的诊断需排除药物因素，而DILl的诊断需以药物作为病因。
∙但是DILI患者潜伏期(即药物后发生肝损伤的时间)很长。尝试再次使用相同药物出现相应症状是最可靠的诊断依据，但这样做可能会使患者致命。
∙而目前主流的两个判定方法RUCAM因果关系评定法和临床诊断标准均过于复杂在临床中难以推广。
如何鉴别诊断？
二者之间存在许多相似之处易混淆，临床医生根据经验判断仍然是诊断的最好方法，但二
者的鉴别诊断是有迹可循的：
∙临床表现的区别：
∙DILI临床上主要以急性起病为主，少部分长期服用药物(抗结核、他汀类药物、肿瘤化疗药物等）可以引起慢性DILI。DILI的临床表现无特异性，可与任何原因导致的肝损伤相似。
∙AIH的表现多种多样，常见于以慢性起病为主，约有10%的AIH呈现急性起病，甚至呈爆发性起病。
∙自身抗体的区别：
∙ANA和SMA均出现在AIH和DILI中。
∙但是DILI中抗体阳性通常滴度较低，伴随着停用药物和肝功能改善，自身抗体会消失。 ∙而在AIH中自身抗体通常呈高滴度的阳性，并且随着病情的改善，消失的可能性较小。
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而在AIH及DILI中均会出现的IgG增高，随着药物的停用，DILI的IgG也会恢复正常。
∙病理学特征的区别：
∙AIH的病理学特征主要表现为:界面性肝炎、浆细胞浸润、玫瑰花结及淋巴细胞传入现象，AIH患者的肝内炎症较DILI更重，常伴有肝纤维化的发生。
∙DILI的病理学表现多种多样，同样可出现界面性肝炎、浆细胞浸润等。但是DILI具有一些特征性改变，如肝细胞脂肪变性、肝细胞内胆汁淤积、嗜酸性粒细胞浸润等，DILI中多见肝细胞胆汁淤积及门管区中性粒细胞浸润。
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∙使用糖皮质激素：
∙当免疫介导的DILI和AIH存在鉴别存在困难时，可以使用糖皮质激素，观察对激素的应答效果。
∙一般DILI对激素的应答更快，需要的剂量也较小，最为重要的是停用糖皮质激素不会出现病情的反复。
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∙而在AIH患者中停用糖皮质激素会出现病情反复。
综上所述，DILI与ＡＩＨ在诊断时容易混淆，尤其在发病的初期诊断具有较大困难，其生化检查及自身抗体可能出现相似的表现，此时组织学检查显得较为重要。
通过全面系统的检查仍不能明确诊断时，可以根据病情的轻重选择不同的策略，轻症患者停用可疑药物后观察随访３个月，指标恢复正常，考虑DILI；
而随访３个月仍有异常，可使用糖皮质激素直至缓解后停用，出现复发考虑AIH。
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而针对肝内中－重度炎症的患者，停用可疑药物的同时直接使用糖皮质激素直至病情缓解后停用，如果出现病情反复，则确诊为AIH。
在临床表现及病理学上鉴别诊断存在困难时，后随访是鉴别AIH与DILI的重要手段。
策略怎么选择？
DILI的原则
∙首先停用可疑药物，避免再次使用可疑或者同类药物；
∙充分权衡停用引起的原发病进展和继续用药导致肝损伤加重的风险，并根据的损伤类型选择适当的药物，例如肝细胞保护剂、促进胆汁排泄的药物等；
∙肝功能衰竭的患者需要考虑紧急肝移植；
∙重症患者可选用乙酰半胱氨酸，能够清除多种自由基，越早使用临床疗效越好；
∙糖皮质激素DILI缺乏随机对照，但在免疫介导的DILI中可能有效，应该权衡利弊，合适的时机选择糖皮质激素。
AIH的原则
∙AIH的主要依靠糖皮质激素联合免疫抑制剂，根据患者的情况选择合适的药物，一般疗程需要3年以上或者获得生化学缓解后维持2年。
对于临床医生而言，准确鉴别诊断AIH和DILI是一项巨大的挑战，需要准确把握二者在临床表现、组织学等的相似和区别之处，并合理利用随访进行准确鉴别！
同时期待有相较之RUCAM因果关系评估法更为简便易推广的判定方法问世。
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