乙肝疫苗接种知情告知书
【疾病简介】乙型病毒性肝炎简称乙肝，是由乙肝病毒引起的、并且是已知各型病毒性肝炎中危害最严重的，儿童患病易转变为慢性肝炎、肝硬化及肝癌。 【疫苗介绍】目前使用的乙肝疫苗有免费疫苗和自费疫苗两类。
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该疫苗为国家免疫规划疫苗，由政府提供免费接种。该疫苗含乙肝表面抗原10ug。第0、1和6个月各接种1剂，共接种3剂。 接种后不良反应少见，个别受种者可能有注射局部疼痛或中、低度发热等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。 二、自费的乙肝疫苗
该疫苗为二类疫苗,遵循知情、自愿、自费原则进行接种。具体接种对象和免疫程序等以疫苗说明书为准。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、乙肝患者或乙肝病毒携带者，不建议接种乙肝疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
六氟异丙醇3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种免费/自费乙肝疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】妇科新药
【接种时间】年月日【接种人员签名】
【疾病简介】脊髓灰质炎是由脊髓灰质炎病毒所致的肠道传染病，会导致肢体终身残疾，甚至危及生命。好发于婴幼儿，故又称小儿麻痹症。
【疫苗介绍】目前预防脊髓灰质炎有三种疫苗：脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV）、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗（bOPV）和含IPV成分的联合疫苗。
接种程序为2月龄接种1剂次IPV，3月龄、4月龄和4周岁各接种1剂次bOPV。
一、脊髓灰质炎灭活注射疫苗（IPV），由政府提供免费接种。
急性疾病期患者，严重慢性疾病、过敏体质者，对该疫苗所含任何成分过敏者，或以前接
种IPV过敏者不能接种该疫苗，发热者暂缓接种。
接种该疫苗后可能会出现发热，注射部位触痛或红肿等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
二、二价脊髓灰质炎减毒活疫苗糖丸（bOPV），由政府提供免费接种。
急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性期发作者，有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制者，患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者，对该疫苗所含任何成分过敏者不能接种该疫苗，发热者暂缓接种。
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接种该疫苗后可能会出现发热、腹泻、呕吐或烦躁等，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
三、吸附无细胞百白破、灭活脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（五联疫苗），自费疫苗。接种程序、接种禁忌症等详见五联疫苗知情告知书。
【注意事项】1、对于有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制者，建议第2、
3、4剂次均接种自费含IPV成分的联合疫苗；其他儿童，第2、3、4剂次可知情自愿选择接种免费或自费疫苗。
2、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
3、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
4、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种IPV疫苗/ bOPV疫苗。确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】
【疾病简介】水痘是由水痘－带状疱疹病毒引起的急性传染病。传染性很强，主要通过直接接触和空气飞沫传播，亦可通过污染的用具传播，其特点为全身性多形性皮疹，儿时患水痘当成年免疫力低下时复发可导致带状疱疹。
【疫苗介绍】水痘疫苗现为二类疫苗，遵循知情、自愿、自费的原则进行接种。适用于12月龄以上水痘易感人，接种程序遵照疫苗使用说明书。接种疫苗后可能会出现局部红肿、一过性发热或皮疹，一般不需特殊处理，可自行缓解，必要时请及时就医。
【接种禁忌】患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期者；有免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制者；患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；对该疫苗所含任何成分过敏者；发热者暂缓接种。
【注意事项】1、接种后请在休息室留观至少30分钟，无异常后方可离开。
2、到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。
成长的步伐3、如需了解更多信息，请查看疫苗说明书。若本知情告知书的内容和说明书发生冲突的，以说明书为准。
【受种者姓名】【出生日期】年月日【家庭住址】
格兰杰因果关系【预检情况】【预检人员签名】
【受种者或监护人签名】我已阅读并理解以上内容，预检人员已询问受种者健康状况和接种禁忌症，我已如实告之且愿意接种水痘减毒活疫苗，并缴纳疫苗及接种费元。确认签名：
【批号】【效期】【生产企业】
【接种时间】年月日【接种人员签名】
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