· 标准·方案·指南·体外生命支持组织：新生儿指南 傅益永1 悦光1 巨容1 罗晓红1 张小龙1 洪小杨2,3 封志纯2,3 译（1.电子
科技大学医学院附属妇女儿童医院 成都市妇女儿童中心医院 新生儿科，四川
成都 611731；2.解放军总医院儿科医学部，北京 100700；3.解放军总医院第七
医学中心八一儿童医院 新生儿科，北京 100700）
［译者按］新生儿是新生儿期重要的致死原因，难治性的病情极其危重，高频振荡呼吸机、肺表面活性物质、吸入一氧化氮、血管活物等常规可能无效。体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）技术给难治性的新生儿带来了生存的希望。ECMO支持新生儿的预后相对于儿童和成人更好，但其管理难度更大，目前国内统计的新生儿ECMO支持救治成功率与国外资料差距很大。为了方便更多国内新生儿科重症监护室医师和儿童重症监护室医师学习和参考，在获得ASAIO Journal授权后，翻译“体外生命支持组织（extracorporeal life support organization，ELSO）：新生儿指南”如下。
1 介绍
本指南描述了用于新生儿的长时间体外生命支持（extracorporeal life support，ECLS），重点在于ECMO技术以及ECMO期间的新生儿管理。其他同样重要的内容（例如人员、培训、认证、资源、随访、报告、质量控制等）在ELSO其他指南中阐述，或各中心根据自身特点制定相应规范。
2 患者选择、支持模式和技术考虑
新生儿ECMO的适应证、禁忌证和支持模式见图1。冶金自动化
2.1 插管
2.1.1 方法 采用静脉-动脉模式（V A） ECMO或静脉-静脉模式（VV） ECMO支持，需要由患者情况、外
科医生、当地医疗中心等多种因素共同决定。如果在适当的专业基础下安全操作，则切开暴露行V A和VV 插管，以及经皮行VV插管均为合理的选择。
2.1.2 插管技术（ELSO Red Book第5版第12章）［1］绝大多数情况下，应切开暴露血管，根据直接观察到的情况选择插管。一些外科医生在置管前使用床旁超声检查右颈部血管，以评估血管大小并指导选择插管。由于可能会出现血管痉挛，因此可以选择外径（1 mm= 3.14 Fr）占血管内径80%的插管。
直接切开插管。置管通常在重症监护病房（intensive care unit，ICU）进行，需要充分的消毒杀菌并配备手术团队。选择置管的血管与外科医生的喜好有很大关系。首先要插入哪个血管取决于外科医生的习惯。大多数医生选择先进行动脉置管，取决于颈部解剖位置，因为动脉比静脉更深。其他人认为应先进行静脉置管，因为静脉插管固定在6～8 cm处，而动脉插管仅插入2～3 cm。此外，考虑到在进行静脉置管时动脉插管是夹闭的，发生动脉血栓的风险增加，这比静脉血栓更为严重。应尽量减少对血管的刺激，以免引起痉挛。如果血管非常小、置管困难或出现血管痉挛，那么在血管近端放置细缝线会很有帮助。对于双腔静脉插管，应通过胸部X线片确认静脉插管的位置，其尖端应到达右心房或下腔静脉。超声心动图（echocardiography，ECHO）也可用于评估插管尖端的位置，尤其是在双腔插管放置过程中。股静脉置管不
DOI：10.3969/j.issn.2095-5340.2021.03.001
基金项目：四川省科技计划项目（2019YJ0648）
通信作者：巨容（Email：*****************）；封志纯（Email：*****************）编译自ASAIO J, 2020, 66(5): 463-470. doi: 10.1097/MAT.0000000000001153.
本翻译稿经ASAIO Journal授权
适用于新生儿。
经皮穿刺插管。一些中心已对新生儿VV ECMO 采用经皮插管技术。选择右颈静脉通路，在超声引导下，使用赛丁格法（Seldinger technique）通过导丝逐步扩张血管来完成。为了避免血管和心脏损伤，在整个操作过程中应使用ECHO和（或）透视检查，以确保在扩张过程中安全放置导丝及最终插管尖端位置正确。
2.1.3 静脉引流 在大多数病例中，选择尺寸合适的静脉插管可提供足够的支持，无需另行静脉引流。如果静脉引流不足，则需要另外的引流插管。颈静脉的头侧末端是最常用的引流位置，如果可能的话，应使用仅远端带孔的10 Fr或12 Fr的动脉插管头侧引流，因为8 Fr插管可能会形成血栓。
一些中心常规放置颈静脉头侧引流，但这是机构的偏好，通常不是必需的。股静脉通常内径不足，新生儿不宜选用。静脉引流不足时也可以考虑使用中心置管。2.2 泵的选择（ELSO Red Book第5章）［1］ 对于新生儿使用滚轴泵还是离心泵，各中心之间存在差异。滚轴泵可以精确控制婴儿的流量，但有管路破裂的风险；离心泵可以避免爆裂，但精度较差并可能引起溶血。许多中心已经从滚轴泵过渡到离心泵，但一些中心因离心泵有溶血的危险而继续使用滚轴泵。溶血与神经系统损伤、肾损伤及更高的死亡率有关。由于缺乏严谨的证据，目前对泵的选择主要基于各中心的经验和偏好［2-5］。
2.3 氧合器的选择 选择膜肺时注意额定流量应超过500 ml/min（参阅ELSO Red Book第5章）［1］。
3 ECLS期间的管理
新生儿ECMO支持期间的血流概述见图2。
3.1 氧合 组织的氧合受到血流、血红蛋白、氧饱和度的影响。氧供至少应是氧耗的3倍（新生儿的氧耗为6 ml/（kg•min）。启动时，一般使用100%浓度氧的对冲气流。V A ECMO支持时，混合静脉血氧饱
图1 新生儿ECMO的适应证、禁忌证和支持模式 PaO2：动脉氧分压（partial pressure of arterial oxygen）；SvO2：混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation）；SpO2：经皮氧饱和度（saturation of peripheral oxygen）；PaCO2：动脉二氧化碳分压（partial pressure of arterial carbon dioxide）；1 mm Hg=0.133 kPa
和度（mixed venous oxygen saturation，SvO2）是评判终末器官氧供情况的极佳指标，目标是65%～80%。SvO2也可用于VV ECMO支持时的评估。由于高氧血症的副作用，如果发现患者动脉氧分压
（partial pressure of arterial oxygen，PaO2）超过100 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa），应调整ECMO流量或对冲气流的氧浓度。
3.2 二氧化碳清除 CO2清除主要受对冲气流流量的控制，由于CO2跨膜肺的转移将超过氧气，能非常高效地清除。开始ECMO转流后必须尽快监测血气分析，避免出现低碳酸血症，对冲气流的流量初始设置一般等于管路的流量，通过调整气流量使患者的PaCO2保持在40～45 mm Hg。
3.3 抗凝（ELSO Red Bood第7章）［1］ 抗凝使用肝素或者直接凝血酶抑制剂（direct thrombin inhibitor，DTI）。新生儿最常用的是肝素，但是一些中心已开始使用DTI，但新生儿使用DTI的经验有限。和其他患者体一样，新生儿ECMO呼吸支持患者的最佳抗凝措施尚没有共识或ELSO建议，关于抗凝药物也没有最理想的选择。
3.3.1 抗凝的监测 抗凝的监测概述见表1。
3.3.2 抗凝剂
3.3.3 普通肝素 在置管时，推注50～100 U/kg，然后维持肝素输注。考虑到早产儿颅内出血的风险更高，置管时常用50 U/kg。
新生儿ECMO的管路一般为1/4英寸，管路预充时会用到红细胞悬液，一般每单位红细胞悬液加入10
0 U肝素抗凝。给予肝素的维持输注时，新生儿一般从25～30 U/（kg•h）开始，由于新生儿血浆中
抗凝血酶Ⅲ（antithrombin Ⅲ，ATⅢ）浓度低，可能需要更高剂量的肝素。注意：肝素诱导的血小板减少症（heparin-induced thrombocytopenia，HITT）在新生儿中非常罕见。
DTI包括阿加曲班和比伐卢定，与肝素不同，由于不依赖ATⅢ作用的优势，DTI可以直接抑制凝血酶。DTI的剂量通过部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time，PTT）（正常值的1.5～2倍）或活化凝血时间（activated clotting time，ACT）进行滴定。如果患者开始ECMO前PTT水平异常，那么使用PTT监测DTI的抗凝效果会较为困难。另外，PTT 水平会随着时间延长趋于平稳，可能导致监测结果不完全可靠。
3.4 患者管理（ELSO Red Book第14章）［1］ 荣誉的力量
3.4.1 血流动力学 VV ECMO支持的患者依靠自己的心输出量来维持血流动力学状态，适当的药物和输液用于控制心输出量、血压和血管阻力。尽管VV ECMO缺乏直接的血压支持作用，但在之前接受正性肌力药物的患者，通常在ECMO支持后药物逐渐减量。
V A ECMO支持的新生儿，血流动力学由血流量（泵流量+心输出量）和血管阻力控制。因为脉压差低，全身平均动脉压会略低于正常水平。此外，接受ECMO心脏支持的患者通常在开始ECMO之前已
使用大量正性肌力药，随着这些药物减量，血管阻力降低，血压也相应下降。如果全身灌注压不足（尿量减少和灌注不良），可以通过增加ECMO流量、输血（血制品）、和（或）调整血管活物来提升血压。感染性休克的患者全身血管扩张，往往需要使用缩血管药物。
SvO2是评价全身灌注的最佳指标。在VV ECMO支持时，由于存在再循环，从ECMO管路测得的SvO2结果不准确，一些中心选择关闭气流30 s，在接下来的10 s内进行检测以获得准确的SvO2结果。如果患者有头侧引流，一些中心可能会在此处放置独立的氧饱和度探头用于连续监测脑部SvO2。假设SaO2超过95%，SvO2超过65%，则表示组织氧供足够，即使此时血压偏低。如果组织氧供不足（SvO2<65%），可以增加ECMO流量直到灌注足够。如果需要靠提升血容量以满足流量的要求，可以考虑血制品和晶体液输注。在V A ECMO支持时，提升ECMO流量可以
是真名士自风流图2 新生儿ECMO流量 SpO2：经皮氧饱和度（saturation of peripheral oxygen）；PaO2：动脉氧分
压（partial pressure of arterial oxygen）；SvO2：混合静脉血氧饱和度（mixed venous oxygen saturation）；1 mm Hg=0.133 kPa
增加全身循环的氧供。
在VV ECMO支持时，由于再循环（经过膜肺氧合的血液刚返回患者，又被静脉端抽吸进入ECMO管路）的影响，流量的变化没有这么直接。再循环受到插管位置、患者容量状态（右心房尺寸）、自身心功能、ECMO流量的影响。因此，不能认为提升ECMO流量一定能带来更佳的血氧饱和度。ECMO流量增加时可能会使再循环现象加重，表现为外周氧饱和度下降和SvO2升高，此时应完善胸部X线片或者心脏超声检查以评估插管位置。可能降低再循环的做法包括镇静、调整体位、调整插管、液体和降低ECMO 流量等。
3.4.2 机械通气 新生儿ECMO期间呼吸机的管理和气体交换的过程见图3。
3.4.3 液体管理：血容量与液体平衡 新生儿ECMO 管路的预充应使用红细胞悬液，在ECMO的最初几分钟内，将与自身血容量达到平衡。液体管理的目标是让细胞外液量恢复正常（干体重）。在ECLS早期的急性炎症阶段，可能出现毛细血管渗漏，且过多的晶体液输注会加重这种情况。当患者的血流动力学稳定时（通常为24～48 h），可以使用超滤、连续肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT）、和（或）利尿剂来管理液体状态。利尿剂通常采用连续输注的方式，
以避免抗凝不稳定性。如果利尿剂效果不佳，可使用缓慢连续性超滤（slow continuous ultrafiltration，SCUF）或CRRT清除液体。CRRT可以用于各种原因引起的肾功能衰竭。
3.4.4 镇静 总体目标是以最少的用药和最小的剂量达到镇静。最初对新生儿进行间歇性镇静给药，但大多数需要维持输注。考虑到不良的神经系统作用，应尽量减少使用苯二氮䓬类药物。右美托咪定可作为镇静的联合用药。在置管、拔管、更换ECMO管路时均有发生气体栓塞的风险，均需使用肌松剂。一些医学中心会定时暂停镇静镇痛以进行神经系统检查。
3.4.5 营养 新生儿ECMO支持期间往往分解代谢较强，体重下降明显，一般没有进行全肠内营养，应鼓励进行微量喂养，并在耐受的情况下缓慢增加奶量。
表１ 抗凝的监测
监测指标定义正常范围/目标影响因素
ACT全血加纤维蛋白活化剂反应时，形成凝
块的时间（s）大多数正常上限为120～140 s，ACT目标为
正常测量值的1.5倍
肝素、凝血因子、血小板水平、
感染和温度
PTT血浆加纤维蛋白活化剂反应时，形成凝
块的时间（s）正常范围与年龄有关，新生儿常较高，目标为
正常值的1.5倍
肝素、凝血因子、ATⅢ水平。
若Ⅷ因子升高，PTT会低估
抗凝效果
批判理论anti-Ⅹa根据测定方法，测量肝素-ATⅢ复合物
的抗凝作用或肝素浓度推荐抗Ⅹa水平为0.3～0.7 IU/ml，新生儿凝
血因子和凝血酶水平常较低
高脂血症、溶血、高胆红素血症。
一些实验室在抗Xa分析中添
加外源性ATⅢ，可能会影响
结果，特别是新生儿内源性
ATⅢ水平较低时
TEG测量全血形成凝块的时间，凝块的密度/
强度，及30 min内凝块的溶解程度有和无肝素作用下测定可能有助于鉴别潜在的凝血疾
病、手术出血、肝素导致的
出血
ATⅢ与肝素结合时抑制凝血正常范围为对照组的80%～120%，生理下新
生儿血浆浓度低（约为成人值的60%）。
通过补充新鲜冰冻血浆或重组ATⅢ可纠正
低ATⅢ水平低ATⅢ可导致肝素抵抗和血栓形成
血小板减少由于黏附到管路表面，ECMO期间血小
板计数常<150×109/L 根据ECMO中心的意见，一般应达到（50～100）×109/L
-
纤维蛋白原血浆中溶解的蛋白，在凝血酶作用下形
成纤维蛋白常规维持>1.0 g/L，出血患者通过输注新鲜冰地震烈度
冻血浆或冷沉淀维持>1.5 g/L
可因管路形成血栓而被耗尽
注：ACT：活化凝血时间（activated clotting time）；PTT：部分凝血活酶时间（partial thromboplastin time）；anti-Ⅹa：血浆抗活化凝血因子Ⅹ；TEG：血栓弹力图（thromboelastography）；ATⅢ：抗凝血酶Ⅲ（antithrombinⅢ）；“-”指无数据。
在ECMO开始24 h内应予以肠外营养支持，目标是提供80～120 kcal/（kg•d）的能量。一些中心选择限制液体量以避免液体超载，在限制液体基础上应尽量增加热量的摄入量。此外，研究显示早期使用CRRT以控制液体平衡可改善蛋白质摄入［6］。一些中心通过外周静脉通道输注脂肪乳，避免脂肪乳在管路中沉积和血栓形成。
3.4.6 体温 在水浴加热器上设定ECMO管路内血液温度与正常平均体温（通常为37 ℃）相匹配。如果担心缺氧缺血性脑病（hypoxic ischemic encephalopathy，HIE），可以在最初的24～72 h内降低水浴温度维持亚低温（33～34 ℃）。病例分析显示，接受ECMO的HIE患者发生颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）的风险增加，目前证据提示与缺血损伤合并肝素化有关，而不清楚亚低温是否加重病情［7］。因此，许多中心为这些患者实施标准的低温。患者考虑存在HIE但没有在ECMO启动前开始低温，而是在启动ECMO支持后开始低温是没有益处的［8］。高温（如发热或炎症）可能会因为加热器设置而被遮盖。因此，使用实验室检查（白细胞计数、全血细胞计数移位、酸中毒和血培养）来密切评估感染情况是有用的，以避免高代谢并识别潜在的感染。
3.4.7 感染和抗生素 在ECMO支持期间，没有关于预防性使用抗生素或监测血培养的标准方案。然而，目前没有数据支持在新生儿ECMO中预防性使用抗生素，抗生素应该使用在可疑或证实感染的患儿。ECMO期间的菌血症可能与管路组件上的细菌生长有关，但通常与患者的其他来源有关。与普通危重患者的疑似“管道相关脓毒症”不同，ECMO插管通常不能更换。如果在使用抗生素的情况下培养
仍然呈阳性，应该考虑更换管路，但目前支持的数据有限。
3.4.8 有创操作 ECMO期间有创操作需要特别注意抗凝患者的止血。常常减少肝素输注，血小板水平升高到>（80～100）×109/L，纤维蛋白原升高到>1.5 g/L。氨基己酸（Amicar）抗纤溶可能有益于ECMO期间的外科手术。抗凝可以在侵入性操作前1 h和操作期间停止，再出血风险降低后重新启动。如果肝素减量和血制品替代后，仍然存在术后出血，合理的做法是停止抗凝直到出血停止，但止血的同时可能导致管路中形成凝块。因此，密切监测管路很重要，特别是流量相对较低的新生儿管路。
3.4.9 神经影像 头部超声（head ultrasound，HUS）是新生儿必不可少的神经成像技术。常用的HUS检查方案包括在ECMO前采集超声基础值，然后ECMO 支持前3～5 d每天监测HUS，因为这是颅内出血发病率最高的时期［9-10］。然后在ECMO运行期间间断监测超声，根据临床指征可以增加超声检查，如新发惊厥、血红蛋白突然下降或其他临床问题。
头颅CT用于随访超声异常时紧急评估，这将影响即刻生存或继续ECMO支持的情况。然而，头颅CT对灰质和白质损伤并不敏感或特异。
磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）是检测颅内损伤和病理的金标准，特别是脑卒中和白质损伤。MRI不能在ECMO期间完成，但增强MRI可以在ECMO支持撤离之后或出院前进行。一
些中心报告用1 mm的扫描改善脑白质的显像。
图3 ECMO期间呼吸机管理 SpO2：经皮氧饱和度（saturation of peripheral oxygen）；PaCO2：动脉二氧化碳分压（partial pressure of arterial carbon dioxide）；1 cm H2O=0.098 kPa曲面评价
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