摘要
儿童慢性肾脏病（CKD）已成为影响儿童健康的重要慢性疾病之一，合并生长障碍是CKD患儿特有的并发症之一，生长障碍影响患儿身体和心理健康。规范评估CKD患儿生长水平有助于制订合理的策略，对延缓患儿肾脏病变进程、改善其生活质量等具有重要意义。中华医学会儿科学分会肾脏学组组织专家组及成员通过借鉴国内外相关领域经验，结合我国儿童CKD生长障碍诊治现状，制订我国儿童CKD生长障碍诊治循证指南，旨在指导和帮助儿童肾脏科医师在临床中对CKD合并生长障碍患儿进行规范诊治，改善CKD患儿的生长发育，提升生活质量。 儿童慢性肾脏病（chronic kidney disease，CKD）已成为影响儿童健康的重要慢性疾病之一，不同国家和地区儿童CKD的发病率差异较大，总体上儿童CKD发病率为（2.8~15.8）/100万，其中现有CKD登记注册系统中大部分为终末期肾病（end stage kidney disease，ESKD）。近年来，多项研究报道儿童CKD和ESKD的发病率呈逐年上升趋势。我国1项91家医院参与的调查报告显示，CKD G3期及以上者在泌尿系统疾病的构成光谱学与光谱分析
比逐年升高，2002年较1990年增长了1.3倍，人数年平均增长13.67%。儿童CKD及并发症的早期诊断和是改善预后的关键。儿童CKD可合并多种并发症，其中生长障碍是CKD患儿特有的并发症之一。北美儿科肾脏移植合作研究组织报告显示，36.9%的CKD患儿存在生长障碍，严重影响患儿身心健康及预后，我国尚缺乏CKD患儿合并生长障碍的流行病学数据。近年来，尽管青春期前需要肾脏替代的CKD患儿身高较过去有明显改善，但仍有40%患儿成年后身材矮小。此外，随着医疗水平和国民生活水平的提高，医生和患儿家属愈加关注如何提高患儿的生活质量。因此，正确、规范评估CKD患儿生长水平有助于制定合理的策略，对延缓患儿肾脏病变进程、改善其生活质量等具有重要意义。儿童CKD生长障碍的诊治经验大多来自国外文献报道，尚缺乏适合我国国情、具有指导意义的指南。中华医学会儿科学分会肾脏学组组织专家组及成员通过借鉴国内外相关领域经验，结合我国儿童CKD生长障碍诊治现状，联合中华儿科杂志编辑委员会制定“儿童CKD生长障碍诊治循证指南”（以下简称本指南），旨在指导和帮助儿童肾脏科医师在临床中对CKD合并生长障碍患儿进行规范诊治，改善CKD患儿的生长发育水平，提升生活质量。资金支持由中华国际医学交流基金会公益基金和江苏省社会发展基金提供，用于专家咨询以及共识会议的召开。
预应力压浆一、指南编写的方法
1.证据来源：检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方全文数据库等中英文数据库发表的相关文献，以及检索国际指南联盟、英国国家临床医学研究所、改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease：Improving Global Outcomes，KDIGO）等网站发布的专家共识和指南。中文检索词包括“儿童”“慢性肾脏病”“矮小”“生长发育迟缓”“生长发育障碍”等，英文检索词包括“children”“pediatric”“chronic kidney diseases”“end-stage renal disease”“growth”等，以逻辑符号组合相关检索式。语种限制为中文或英文，涉及的研究对象≤18岁，研究类型为系统评价或Meta分析、随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）、队列研究、病例对照研究等。检索时间为从建库到2021年12月。
2.证据质量分级和强度分级：采用推荐意见分级评价、制订与评估方法评价各临床问题证据体的质量。推荐强度根据证据质量、利弊平衡等最后形成推荐意见。
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3.指南的制定方法：制订工作由儿童肾脏病学、内分泌学、消化学、流行病学等多个学科的专家共同完成，指南的设计和规划参考“中国制订/修订临床诊疗指南的指导原则（2022
版）”。指南工作组召开多次会议，对每个具体的临床问题和干预措施进行了充分的讨论。最终所有推荐意见通过投票表决。对持续存在分歧的部分，推荐或反对某一干预措施至少需要获得50%的参与者认可，且持相反意见的参与者比例需低于20%，未满足此项标准将不产生推荐意见。推荐意见被列为强推荐而非弱推荐，则需要得到至少70%的参与者认可。本指南已在国际实践指南注册与透明化平台进行注册（PREPARE-2022CN427）。
4. 指南的发布、传播与更新：指南发表后将以学术会议、学习班等形式在全国范围进行传播，促进指南在临床上被广泛使用，以助指导临床实践。指南制订工作组将定期进行文献检索、证据更新和评价，计划每3~5年对指南进行更新。
二、儿童CKD合并生长障碍概况
1.儿童CKD的定义和分期：2012年KDIGO临床实践指南将CKD定义为肾脏结构或功能异常持续超过3个月，并影响患者健康。CKD判定标准为肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）下降［GFR<60 ml/（min·1.73 m2）］或存在以下1条或以上且持续时间超过3个月：（1）蛋白尿（尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h，尿白蛋白肌酐比值≥30 mg/g）；（2）尿沉渣异常；（3）由于肾小管原因导致的电解质和其他异常；（4）组织学检测异
产品质量的重要性常；（5）影像学检测结构异常；（6）肾脏移植病史。GFR<60 ml/（min·1.73 m2）的标准不适用于2岁以下儿童。依据GFR水平，儿童CKD分为G1~G5期。因CKD患儿存在身高及性别差异，估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）公式多采用Schwartz公式。即儿童eGFR［ml/（min·1.73 m2）］=K ×88.4×身高/血清肌酐，身高单位为cm，血清肌酐单位为μmol/L，根据血清肌酐不同的检测方法有不同K值。Jaffe′s法测定血清肌酐0~28日龄K=0.33，>28日龄~1岁K=0.45，2~12岁K=0.55，12岁以上的男性K=0.77，12岁以上的女性K=0.55；酶法测定血清肌酐K=0.413。
2.儿童CKD合并生长障碍的病因：儿童CKD生长障碍与多种因素相关，包括宫内生长受限、父母身高、原发性疾病、营养状况、出生因素如早产、生长激素-胰岛素样生长因子-1轴紊乱等。CKD并发症如矿物质和骨异常（mineral and bone disorders，MBD）、代谢性酸中毒、贫血、水和电解质紊乱也可能影响CKD患儿生长障碍。此外，药物如长期应用外源性糖皮质激素也会影响生长发育。
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