·专家共识·
放射性125
山东省医师协会综合介入医师分会，山东省抗癌协会肿瘤介入学分会
通信作者：李玉亮（E-
mail ：lyl_pro@163．com ）在世界范围内肺癌均居癌症发病率和死因之首，全球每年发病约2500000人，死于肺癌者每年
超过1600000人［1］
。在我国肺癌的发病形势更加
严峻，据《2012年中国肿瘤年报》报道我国肺癌年发
病率为57．63/10万，肺癌年病死率为48．87/10
万［2］
。外科手术是早期非小细胞肺癌
（NSCLC ）的主要手段［3］。但是多数肺癌患者确诊时已属晚期，无法行手术切除。这部分患者在传统的放化疗中获益有限，因此许多新的局部方法
应运而生，包括局部消融、放射性125I 粒子植入
等。放射性125
I 粒子植入作为一种微创技术已经应
用于肺癌的，每年肺癌患者的例数迅速增加［4 6］
。肺部转移瘤在临床上十分常见，目前已证
实放射性125
I 粒子植入也可以有效地肺部转移瘤
［7 10］
。为了融合国内外先进诊疗技术理念并与国际接轨，推动我省临床肿瘤微创技术的发展，提高
肺部恶性肿瘤多学科综合的水平，加强省内各医院肺癌微创诊疗专业之间的交流，更好地规范放
射性125
ips细胞
I 粒子植入肺部恶性肿瘤的操作技术，山东省医师协会综合介入医师分会、山东省抗癌协会肿瘤介入学分会组织多学科专家参与制定了放射性125
I 粒子植入肺恶性肿瘤山东专家共识，以便为临床实践提供参考。
1放射性125I 粒子植入的概念
放射性125
添花核心
I 粒子植入属于组织间植入近距离范畴，是放射的方法之一，主要通过影像引导
技术将密封的放射源直接植入肿瘤病灶内，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤的一种
手段。在我国属于第三类医疗技术。放射性叠氮化钠
125
I 粒子能以27 35keV 能量发射出γ射线，半衰
期为60．2d ［11］
月亮为什么是红的。γ射线有效辐射半径10 15mm
内肿瘤细胞的DNA ，干扰肿瘤细胞DNA 合成，诱导细胞凋亡，从而起到肿瘤的目的。
2植入方式
2．1
影像引导经皮放射性125
I 粒子植入的影像引
导技术有CT 、
MＲ及超声等。CT 是肺部肿瘤放射性粒子植入最常用的引导技术，其次是MＲ。对于用超声能观察到全貌的靠近胸壁或与胸壁粘连的肿
瘤，可以用超声引导。2．2
电子支气管镜
主要用于：①早期中央型肺
癌；②不适合手术或其他根治手段的局限气管内肿瘤［12］。2．3开胸主要用于：①术中探查肿瘤不能切除；
②手术不能完全切除，肿瘤存有残余。
3放射性
125
I 粒子植入的原则
3．1
在临床工作中，应遵循“肿瘤医疗个体化”理
念，重视多学科诊疗模式（MDT ），即在胸外科、呼吸
科、肿瘤科、放射肿瘤科及介入科等共同讨论后决定
方案，保障患者得到有效、合理的。3．2
经皮穿刺放射性125
I 粒子植入术前须应用计划系统（TPS ）制定计划。基于患者CT 图像
（肺窗）制定计划，同时注意危及的器官。粒子活度一般选择0．5 0．8mCi ，处方剂量应为110 160Gy ［13］。应用剂量体积直方图（DVH ）和等剂量分布图进行剂量评估。3．3CT 引导下根据TPS 计划植入粒子。
3．4双侧病灶应分侧、分次。
3．5
术后随访术后1个月复查胸部强化CT ，之
后每3个月复查1次；2年后每6个月复查1次，5年后每年复查1次。建议有条件者，可应用PET-CT 进行随访。
4放射性125I 粒子植入肺肿瘤的适应证和禁忌证
4．1适应证①心肺功能差或高龄不能耐受外科手术者；②拒绝行外科手术者；③术后复发不能再次手
术者；④放化疗后肿瘤残留或进展的患者；⑤其他抗肿瘤后进展的患者；⑥功能状态评分（PS ）≤2分，预期生存期≥3个月。
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山东医药2016年第56卷第6期
4．2禁忌证因为肺恶性肿瘤患者对放射性125I粒子植入具有良好的耐受性，除无法纠正的凝血障碍性疾病以外，肺肿瘤放射性125I粒子植入的绝对禁忌证较少。放射性125I粒子植入肺恶性肿瘤的禁忌证：①病灶周围感染性及放射性炎症没有很好控制者，穿刺部位皮肤感染、破溃。②有严重出血倾向、血小板＜50ˑ109/L和凝血功能严重紊乱者（凝血酶原时间＞18s，凝血酶原活动度＜40%）。抗凝和（或）血小板药物应在粒子植入前至少停用5 7d。③粒子植入病灶同侧恶性胸腔积液没有很好控制者。④肝、肾、心、肺、脑功能严重不全者，严重贫血、脱水及营养代谢严重紊乱，无法在短期内纠正或改善者，严重全身感染、高热（＞38．5ħ）者。⑤PS评分＞3分。
5术前准备
5．1患者的评估及影像学检查要通过认真复习病史、体格检查及近期的影像资料来评估患者的放射性125I粒子植入的适应证。适应证的选择建议多学科共同讨论做出决定。胸部强化CT（1周内）为
前评估的关键影像学检查，通过CT观察肿瘤的大小、位置及其与邻近重要脏器、血管、气管或支气管的关系。完善相关分期检查，有条件者建议行PET-CT检查排除或发现远处转移。
5．2制定计划将胸部强化CT（1周内）导入TPS计划系统，勾画临床靶体积（CTV），通过计划系统计算达到处方剂量即肿瘤周边匹配剂量（MPD）条件下，所需的粒子数和活度。计划靶体积（PTV）包括CTV外放1cm，同时勾画肿瘤周边危及器官。根据计划订购125I粒子［14］。肿瘤与血管关系密切时，应行增强CT扫描。肿瘤伴有明显肺不张的情况下，推荐使用MＲI或PET-CT，便于标出靶区。应用剂量体积直方图进行剂量评估。
5．3各项实验室检查实验室检查应包括：血常规、大小便常规、凝血功能、肝肾功能、血生化、病毒系列、血糖、肿瘤标记物、血型等检查，心电图、心脏彩超、肺功能等。
5．4病理检查放射性125I粒子植入前行经皮病灶穿刺活检或者纤维支气管镜检查以明确诊断。5．5药品及监护设备准备术前准备麻醉、镇痛、镇咳、止血、扩血管、降压等药物、抢救药品及设备。5．6患者准备患者及家属（被委托人）签署知情同意书。局部麻醉前4h禁食，全身麻醉前12h禁饮食。手术区必要时备皮。建立静脉通道。术前口服镇咳剂。6操作流程
6．1体位固定与麻醉根据患者的状况，采用合适的体位并固定（建议采用真空负压垫），可以采用静脉全麻或局部麻醉进行放射性粒子植入。根据手术部位消毒术野，执行无菌操作技术规范。
6．2粒子植入粒子植入在CT引导下进行，常规层厚0．5cm扫描，确定肿瘤部位，并在体表标记范围，根据TPS计划，选择相应肋间隙作为穿刺植入平面，并确定进针位置、角度和深度，无法避开骨骼阻挡者，可采用粒子植入辅助技术（包括骨打孔、人工气胸等），在CT的引导下将粒子针穿刺入瘤灶预定位置。亦可平行进针，应用模板进行粒子植入。重复CT扫描提示粒子针穿刺到位后，根据TPS计划植入粒子。插植粒子针时，间距一般为1 1．5cm，粒子针一次性插植完成或分层插植，进针至肿瘤远端边缘后，应用粒子植入器以等间距退针方式将粒子植入肿瘤。植入的粒子与大血管的距离应≥1cm，与脊髓的距离≥1cm。粒子植入过程中，及时进行CT扫描，确定已植入的粒子是否符合计划，及时对计划进行修正。植入完成后，进行全肺CT扫描，确定各层面植入的粒子分布及粒子数，如有粒子稀疏或遗漏，应立即补充植入，以满足术前计划的剂量要求。同时观察有无气胸、出血等并发症，及时对症处理，必要行经皮穿刺置管引流术。将术后CT图像输入TPS计划系统进行剂量验证。
6．3粒子植入术中监护手术过程需要监测心率、血压和血氧饱和度，同时要观察患者的神志意识、呼吸、疼痛、咳嗽、咯血等情况，并对症处理。禁欲主义
6．4术后处理患者返回病房过程中，由专人护送，手术部位遮盖0．15 0．25mm铅当量的铅单。术后心电监护、吸氧至病情平稳。术后24h复查胸片或胸部CT，观察有无继发气胸、血胸或粒子移位。置放胸腔闭式引流者常规进行胸腔引流瓶护理。
7并发症及处理
7．1气胸少量气胸，患者无症状时，可继续观察。当肺压缩量超过30%时，患者症状严重时，一般需置放胸腔闭式引流。
7．2出血①肺出血：应用止血药物（垂体后叶素、血凝酶、氨甲苯酸、酚磺乙胺等）静推或静脉滴注处理，必要时可行支气管动脉栓塞。②血胸：主要原因为穿刺针损伤肋间血管、胸廓内动脉、肺内血管，血液沿针道流入胸腔。如出血量较大（＞500 mL），此时应迅速补充血容量，必要时行动脉造影明确责任血管，栓塞出血动脉，密切注意血压、脉搏变
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化，同时加快补液速度。③粒子移位和迁移：粒子在术后可发生移位，迁移至远端细支气管、脱落游离至胸腔，可严密观察。④感染：及时抗感染。⑤局部放射性肺炎及放射性肺纤维化。⑥其他少见并发症：如肺栓塞、空气栓塞、针道种植、神经损伤等，需个别特殊处理。
8随访及疗效评估蝽卵
8．1术后局部疗效评估参考实体肿瘤的疗效评价标准1．1版［15］。完全缓解（CＲ）：所有靶病灶消失。部分缓解（PＲ）：靶病灶直径之和比基线水平减少至少30%。疾病进展（PD）：以整个随访过程中所有测量的靶病灶直径之和的最小值为参照，直径和相对增加至少20%（如果基线测量值最小就以基线值为参照）；除此之外，必须满足直径和的绝对值增加至少5mm（出现一个或多个新病灶也视为疾病进展）。疾病稳定（SD）：靶病灶减小的程度没达到PＲ，增加的程度也没达到PD水平，介于两者之间，研究时可以直径之和的最小值作为参考。
8．2临床疗效评估在判断局部疗效的基础上，定期随访患者的生存情况，并记录患者1、2、3、5年的生存情况。
9放射性125I粒子植入的准入和放射防护
放射性125I粒子植入的准入和放射防护参照《放射性粒子植入技术管理规范（试行）》卫办医政发［2009］187号及《临床核医学放射卫生防护标准》GBZ120—2006。
参与制定本共识的专家：李玉亮（山东大学第二医院介入医学科）；叶欣（山东省立医院肿瘤科）；袁双虎（山东省立医院放疗科）；曹贵文（潍坊医学院附属医院介入科）；韩明勇（山东省立医院肿瘤科）；刘勇（山东大学第二医院核医学科）；王静（山东省立医院呼吸科）；尚建强（山东省医学影像研究所介入科）；谢印发（山东省肿瘤医院介入科）；杨霞（山东省立医院肿瘤科）；彭忠民（
山东省立医院胸外科）；胡效坤（青岛大学附属医院介入科）；朱健（山东省肿瘤医院放疗科）；王永正（山东大学第二医院介入医学科）；张开贤（滕州市中心人民医院肿瘤科）；王武杰（山东大学第二医院介入医学科）。
主审：张福君（中山大学肿瘤防治中心）；王俊杰（北京大学第三医院肿瘤中心）
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