骨关节炎（OA）是常见的关节退行性疾病，以关节软骨磨损、溃疡、皲裂、脱失，关节软骨下骨及周围骨反应、关节周围肌肉萎缩、滑膜炎性反应，关节疼痛、活动受限、畸形与功能障碍为主要症状，易发生于中老年患者。研究显示，OA可显著升高下肢深静脉血栓栓塞、心血管事件、髋部骨折及全因死亡率的风险，其病因与年龄、炎症、肥胖、创伤及遗传等有关。 OA包括基础、药物、手术，其中药物主要有非甾体类抗炎药物（NSAIDs）、阿片类药物、关节腔注射药物（如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆）、缓解OA症状的慢作用药物（SYSADOAs）（如双醋瑞因、氨基葡萄糖）、抗焦虑药物等。那么，这些药物在OA中该如何选用呢？
一. 非甾体类抗炎药物
NSAIDs具有抗炎、止痛、解热、抗风湿、改善关节功能、减轻关节肿胀等作用，临床上可分为局部外用和口服NSAIDs。
山西师范大学学报
水土保持通报（1）局部外用NSAIDs
局部外用NSAIDs疗效最显著，包括双氯芬酸二乙胺乳胶剂、洛索洛芬钠贴剂、布洛芬凝胶、酮洛芬凝胶、氟比洛芬凝胶贴膏等，可迅速缓解关节的轻中度疼痛，且胃肠道反应轻微，可作为局部轻中度疼痛的一线用药，尤其是疼痛部位局限时。
指南/共识
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》
推荐局部外用NSAIDs作为膝关节OA疼痛的一线药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。
《骨关节炎临床药物专家共识》（2021年）
轻度OA、高龄或合并基础疾病较多者或对口服药有胃肠道反应者，建议优先选择局部外用NSAIDs。中、重度OA患者可联合口服NSAIDs。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》
建议口服NSAIDs前先选择局部外用NSAIDs，尤其是老年患者。中、重度疼痛可联用口服与局部外用NSAIDs。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》
外用NSAIDs可作为膝关节OA疼痛的首选药物，尤适于合并胃肠疾病、心血管疾病或身体虚弱者。
其常见不良反应为用药部位轻度或一过性红斑、瘙痒等，严重不良反应有诱发哮喘等。禁用于皮肤有皮疹、伤口及局部感染、有阿司匹林哮喘或有既往史者。
（2）口服NSAIDs
包括非选择性NSAIDs如布洛芬、双氯芬酸、洛索洛芬、舒林酸，以及选择性COX- 2抑制剂如塞来昔布、尼美舒利、依托考昔、艾瑞昔布等。胃肠道反应风险高者建议选用选择性COX-2抑制剂或非选择性NSAIDs联合质子泵抑制剂（PPI）。心血管风险较高者及身体虚弱者不建议将口服NSAIDs作为首选用药。
指南/共识
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》
推荐疼痛症状持续存在或中重度疼痛的OA患者选择口服NSAIDs。
《骨关节炎临床药物专家共识》（2021年）
可用于症状性OA，口服NSAIDs是目前控制OA相关症状的首选药物。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》
NSAIDs是OA患者缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物，全身用药物中最常用是口服NSAIDs。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》
OA疼痛症状持续存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs。
口服NSAIDs胃肠道和心血管不良事件发生率较高，如肝肾损伤、出血、外周血细胞减少、凝血功能障碍、精神病、哮喘或鼻炎发作等。避免口服NSAIDs重复或叠加使用，因口服2
种NSAIDs不会增加疗效，但会增加不良反应的发生。合并上消化道溃疡、出血史、肾功能障碍、缺血性心脏病或脑血管病史（脑卒中或脑缺血发作史）者慎用，冠状动脉搭桥围术期禁用、出凝血机制障碍（包括使用抗凝剂）者慎用或禁用。
二. 阿片类药物
如、、、可待因、布桂嗪、曲马多、、双氢可待因、氨酚待因、氨酚等，主要通过作用于中枢或外周的阿片类受体而镇痛，能抑制P物质的释放、阻止疼痛传入脑内、抑制下行疼痛，进而缓解OA患者疼痛，其中曲马多还可抗抑郁和焦虑症状，可用于中重度疼痛。
指南/共识
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》
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不推荐强阿片类药物进行OA镇痛，谨慎使用曲马多等弱阿片类药物镇痛。
《骨关节炎临床药物专家共识》（2021年）
阿片类药物适于对NSAIDs有禁忌或无效者。透皮贴剂用于中、重度慢性疼痛以及仅能依靠阿片类药物的难以消除的疼痛。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》
阿片类药物可用于对NSAIDs无效或不耐受者。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》
不推荐阿片类药物（含曲马多）作为缓解OA患者疼痛的一线药物。
其可引起便秘、恶心、呕吐、心悸、嗜睡、眩晕、呼吸抑制、依赖性、成瘾性等。禁用于未明确诊断的急腹症、严重肝肾功能障碍、上呼吸道梗阻、哮喘、伴颅内高压的颅内占位性病变、颅内压增高、1岁以内婴儿。
三. 关节腔注射药物
如糖皮质激素、玻璃酸钠、医用几丁糖、生长因子和富血小板血浆，可有效缓解疼痛，改善关节功能，但可能会增加感染的风险，必须严格无菌操作及规范操作。
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可抗炎、镇痛、降低毛细血管通透性、减轻充血、组织液渗出，其起效迅速，短期缓解疼痛效果显著，并改善关节功能，但对中长期疼痛和功能改善不明显，同时长期反复多次应用有加速关节软骨量丢失的风险。
指南/共识
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》
建议谨慎应用关节腔内注射糖皮质激素OA。糖皮质激素适于膝关节疼痛的急性加重，尤其是伴有积液的膝关节OA患者。除指间关节存在严重疼痛的手部OA患者外，一般不考虑关节腔注射糖皮质激素手部OA。
《骨关节炎临床药物专家共识》（2021年）
关节腔内注射糖皮质激素可改善轻度OA早期肿痛症状，但对重度OA的严重疼痛作用甚微。
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《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》
重度疼痛或经后疼痛无缓解甚至持续加重的OA患者，可关节腔内注射糖皮质激素以短期缓解疼痛。
不宜多次注射，同一关节不宜反复注射，建议同一关节每年应用最多不超过2-3次，注射间隔时间不应短于3-6个月。有暂时升高血糖的风险。
（2）玻璃酸钠
可保护软骨、抗炎、镇痛等，能短期缓解疼痛、改善关节功能，并减少镇痛药物用量，对早、中期OA患者效果更为明显。
指南/共识
《中国骨关节炎诊疗指南（2021年版）》
玻璃酸钠适于轻中度者或有胃肠道和（或）心血管危险因素的OA患者，其在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据个体情况酌情应用。
《骨关节炎临床药物专家共识》（2021年）
玻璃酸钠可用于膝、肩、踝、髋、肘、腕等关节的OA，对轻、中度OA患者效果更显著。其可减少NSAIDs等口服镇痛药物的用量，特别适于老年人、既往有消化道溃疡病史、出血史、心脑血管疾病病史者，可减少其他药物导致的胃肠道反应和心血管不良事件。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》
关节腔注射玻璃酸钠在软骨保护和延缓疾病进程中的作用尚存争议，建议根据个体情况应用。
《中国骨关节炎疼痛管理临床实践指南（2020年版）》
轻中度疼痛或经无缓解甚至持续加重的OA患者，可关节腔内注射透明质酸。
不良反应有注射局部轻中度疼痛、肿胀或关节积液，过敏反应如荨麻疹、发热、水肿（颜面、眼睑等）、恶心、呕吐、颜面发红、过敏性休克，注射后关节化脓性感染等。禁用于凝血功能异常、关节内感染、关节穿刺局部皮肤破溃感染、其他原因引起的关节肿胀和积液者。对禽类和蛋类过敏者慎用。
（3）医用几丁糖
有黏弹性、缓吸收性，可作为关节液的补充成分，能促进软骨细胞外基质的合成，调节软骨细胞代谢，减缓关节炎进展，降低炎症反应，减轻关节疼痛，改善功能。建议每个疗程注射2-3次，每年1-2个疗程。
指南/共识
《骨关节炎临床药物专家共识》（2021年）
医用几丁糖适于轻中度OA患者。
《骨关节炎诊疗指南（2018年版）》
医用几丁糖适于早中期OA患者。
不良反应有感染、关节周围发热或局部红肿、过敏反应（如荨麻疹、发热、恶心、呕吐、过敏性休克等）等。禁用于急慢性出血性关节炎症、感染性关节炎、注射部位附近或有全身感染、严重的关节变形或关节畸形、损伤严重的创伤性关节炎者。
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