WE14笔记l2021骨质疏松症-管理方法（全）**
CK注：我院增加11月份进修报名，报名时间：10月10日~10月21日，10点~22点，录取时间为22日~30日；报道时间为11月初，具体通知点击文后“阅读原文”CK注：世界骨质疏松日是在1996年最早由英国国家骨质疏松学会创办，从1997年由国际骨质疏松基金会(IOF)赞助和支持，当时定于每年6月24日为世界骨质疏松日。其宗旨是为那些对骨质疏松症防治缺乏足够重视的政府和人民大众进行普及教育和信息传递提供了一个非常重要的焦点信息。随着参与国和组织活动逐年稳定地增长，世界骨质疏松日的影响日益扩大，到了1998年世界卫生组织(WHO)开始参与并作为联合主办人，担当了一个非常重要的角，并将世界骨质疏松日改定为每年10月20日。为迎接2022骨质疏松日，陆续更新内部分内容：
∙指南共识 l 2022-FGF23相关磷耗综合征跨学科管理：X连锁低磷血症评估、诊治共识声明(全) l 罕见病**
∙WE14笔记 l 2021骨质疏松症-骨骼生物学篇（全）**
∙内分泌医学史 l 骨质疏松症的转变：雌激素和女性衰老(1960s-1980s)(全文)**
∙指南共识｜2021欧洲共识声明：慢性肾病G4–G5D期骨质疏松症诊断和(全)**
∙WE14笔记 l 2021骨质疏松症-危险因素和临床评估（全）**
前文链接：
WE14笔记 l 2021骨质疏松症-骨骼生物学篇（全）**WE14笔记 l 2021骨质疏松症-危险因素和临床评估（全）**
WE14 l 2021 l 30-3骨质疏松症管理方法
编译：陈康
内容：
∙一般措施
膳食 活动 生活方式
∙药物
∙抗吸收药物 骨形成药物（同化）
骨质疏松症的综合管理计划包括诊断高危人，排除低BMD的继发原因，并选择适当的方法。大多数65岁以上的女性和70岁以上的男性通常建议通过DXA筛查来评估髋部和脊柱的BMD，许多人(但不是所有人)都进行了这种评估【National Osteoporosis Foundation (NOF). Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis；Department of Health and Human Services. Office of the Surgeon General. The Surgeon General’s Report on Bone Health and Osteoporo-sis.】yz68。此外，越来越多的人认识到，骨折的发生，特别是由于小创伤引起的骨折，应该是进行包括BMD在内的更全面风险评估的信号，并且在过去5年中，骨折联络服务（fracture liaison services）的发展迅速，许多团体强调其重要性【International Osteoporosis Foundation. Women over 50 will expe-rience osteoporotic fractures, as will men: facts and statistics.；National Osteoporosis Foundation (NOF). Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis；l. Evidence of effectiveness of a fracture liaison service to reduce the re-fracture rate. Osteoporos Int. 2016;27:873–879】。
随着人们越来越认识到除BMD外风险因素的重要性，风险评估应包括BMD和其他风险因素。在FRAX算法中可以很容易地将这些因素结合起来而非仅仅是BMD，以获得骨折的总体风险，这可能还有助于做出临床决策。FRAX评分可在线获得，现已在大多数DXA扫描软件中实施，因此初级保健医生可以在一份报告中轻松获得相关诊断信息。
在美国，一种常用算法符合国家骨质疏松基金会制定的指南(见表1)，重点强调骨密度T评分低于-2.5或有髋部或脊柱骨折史的患者应考虑接受卑南族【National Osteoporosis Foundation (NOF). Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis】。在这些指南中，FRAX用于BMD较低但不在骨质疏松范围内的患者。在其他国家，决策完全基于风险，但许多临床试验结果充分证明，考虑BMD T评分低于-2.5的患者，而不考虑其他风险，也是合理的【J Bone Miner Res. 2012;27:211–218；J Bone Miner Res. 2004;19:1241–1249；Maturitas. 2013;75:392–396】。溶解度参数
表1 用于计算个人10年内骨折概率
相关骨折风险因素的不同组合
关于药物的临床决策应考虑几个注意事项。首先，骨质疏松症可将骨折风险降低高达50%，但这意味着尽管进行了，有些人仍会继续骨折。其次，生活方式和药物干预可能是长期措施，因此成本、依从性和安全性必须纳入决策中。研究表明，每周或每月口服双膦酸盐后，超过40%接受的个体将在1年后不再继续。第三，T评分高于-2.5的女性发生脆性骨折并不罕见，而根据之前提到的共识会议定义，此类患者有骨质疏松症【Osteorporos Int. 2006;17:986–995】。事实上，在美国超过140，000例绝经后妇女的国家骨质疏松症风险评估队列中，几乎三分之一的骨折女性的BMD评分也在低BMD范围内 (T评分在-1和-2.5之间)。
1. 一般措施
饮食
家政女皇2012钙
对于已确诊患有骨质疏松症的女性，钙补充剂应作为药物的辅助药物，并且必须成为改善骨丢失的任何预防策略的一部分。钙摄入量增加可降低继发性甲状旁腺功能亢进(通常
随年龄增长而出现)，并可增强新形成骨的矿化。钙和维生素D联合或单独降低骨质疏松个体骨折风险的证据仍存在一定争议。然而，最近一项关于钙和维生素D干预试验的荟萃分析显示，当1200 mg钙与＞800单位的维生素D联合用药时，BMD持续增加(尽管幅度较小)，非椎骨骨折减少【Lancet. 2007;370:657–666】。在高危女性中，单独补充钙并未显示能降低非椎骨骨折的发生率。最近，来自妇女健康倡议(WHI/ Women’s Health Initiative)的一项大型钙干预试验未显示每日补钙和400 IU维生素D对所有绝经后妇女的髋部骨折减少，但对60岁以上的妇女而言，风险降低具有统计学意义【N Engl J Med. 2006;354:669–683】。另外需注意，该队列中补钙与肾结石风险增加17%相关。目前，医学研究所(IOM/ the Institute of Medicine)仍建议所有绝经后妇女的平均总钙摄入量为1200mg/天。随着摄入量超过2000mg/天，肾钙质沉着症的风险肯定会增加。
维生素D
维生素D对骨骼维护和增强钙吸收至关重要。此种维生素不足是一个日益严重的问题；所有髋关节骨折患者多达三分之二被归类为维生素D缺乏症。生活在慢性病护理环境中的老年人尤其脆弱。一项大型RPCT研究显示，与接受安慰剂的受试者相比，接受钙和维生素D
的（平均年龄）84岁疗养院居民的髋部骨折减少43%【N Engl J Med. 1992;327:1637–1642】。然而，这些受试者的25(OH)D水平存在显著抑制，因此也可能发生骨软化症。在一项以人为基础的大规模钙和维生素D研究中，补充维生素D对非椎骨骨折没有影响【N Engl J Med. 2006;354:669–683】，但依从性和维生素D水平的评估没有得到足够好的记录，因此不能排除这种影响。至少有一项荟萃分析表明，每天需要800国际单位的维生素D加上1200毫克的钙，才能将髋部骨折减少约10%制动电阻>涨潮海岸【Lancet. 2007;370:657–666.】。IOM建议每天的平均摄入量为600国际单位，但70岁以上的男性和女性除外，对此类人，IOM建议每天摄入800国际单位的维生素D。IOM记录的维生素D补充的耐受上限为4000国际单位/天。
值得注意的是，美国预防服务任务组(the U.S. Preventive Services Task Force，USPSTF)的荟萃分析未能显示钙和维生素D对骨折风险的影响【Ann Intern Med. 2013;158:691–696.】。三项系统综述显示，维生素D单独使用不会影响BMD【Lancet. 2014;383: 146–155；BMJ. 2010;340: b5463；Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD000227】。因此，如果维生素D对骨量和骨折有影响，则可能仅限于高风险和低钙摄入的老年人。除维生素D补充剂对骨骼的潜在积极影响(尤其是对老年女性而言)之外，维生素D还可能降低跌
倒的风险，但正如最近的一项荟萃分析所指出的，在影响大小方面仍存在重大争议。此外，尚不确定VDR在成人肌肉组织中的表达水平是否足以介导任何直接影响。因此，对于大多数骨质疏松症患者而言，800 IU/天的维生素D足以维持足够的25-羟基维生素D水平。然而，对于骨量低、25-羟基维生素D水平不足或不足(即< 20 ng/mL)的患者而言，每周服用一次50，000 IU的麦角钙化醇(维生素D2)或胆钙化醇(维生素D3)是将维生素D水平恢复至正常范围的安全有效的方法。此外，在预防骨折、跌倒和/或心血管疾病方面，如无效(每月100，000 IU胆钙化醇)【Lancet Diabetes Endo-crinol. 2017;5:438–447；JAMA Cardiol. 2017;2:608–616】，或甚至跌倒和骨折风险增加(每年口服500，000 IU胆钙化醇)，应避免大剂量追加维生素D补充剂【JAMA. 2010;303:1815–1822】。目前正在审查维生素D的上限水平，以确定较高剂量是否有毒性。目前的耐受性上限设定为每天4000国际单位。美国预防服务工作组/ USPSTF不建议对正常人进行维生素D水平充足性筛查；然而，在骨质疏松患者中，至少一种血清25(OH)D水平的检测被认为是诊治的标准，特别是对于那些开始双膦酸盐的个体。
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