11张超清动图解析膝关节软⾻损伤关键，你Get了吗？ 膝关节软⾻损伤是临床的常见病，构成膝关节的髌⾻、胫⾻平台以及股⾻髁当中，以股⾻髁的
软⾻损伤最为常
见，髌⾻和胫⾻平台次之。在急性外伤和慢性磨损等情况下，膝关节软⾻将受到不同程度的损
伤，损伤后常引起关节疼痛、活动受限，甚⾄功能丧失，严重影响患者的⼯作和⽣活。
关节软⾻主要由透明软⾻细胞和细胞外基质构成的⽆⾎管组织，依靠关节滑液供其营养需要，骨碎补总黄酮
由于没有⾎液、淋巴、神经，导致关节软⾻缺乏⾃我修复能⼒，加之膝关节活动度及活动量都
较⼤，软⾻损伤后如果不及时进⾏，病情发展会很快，最终发展为膝关节⾻性关节炎。
软⾻损伤关节镜下的分级有Outerbridge和国际软⾻修复协会软⾻损伤分级系统2种⽅法。
探险的意义
Outerbridge分级中：
Ⅰ度：表⾯轻度的⽔泡（软化和肿胀）；
Ⅱ度：直径⼩于1cm的⽑糙和浅表溃疡、纤维化；
Ⅲ度：直径⼤于1cm的深溃疡，⽆软⾻下⾻暴露；
Ⅳ度：全厚撕裂合并软⾻下⾻暴露。
⽽国际软⾻修复协会软⾻损伤分级系统（ICRS）中：
Ⅰ度：表浅的、钝性的缺⼝和表浅的开裂；
Ⅱ度：损伤＜软⾻厚度的⼀半；
乌龙学院Ⅲ度：损伤≥软⾻厚度的⼀半但未达到软⾻下⾻；
Ⅳ度：全厚撕裂合并软⾻下⾻暴露。
⼀般Ⅲ度以上才考虑外科⼿术，下⾯简略介绍⼀下膝关节软⾻损伤常⽤的外科⽅法。
（⼀）症状性
20世纪40年代初Magnuson⾸先报道膝关节冲洗清理术，随着关节镜的出现，传统的膝关节冲
洗清理已经被损伤更⼩的关节镜下⼿术所取代，对于膝关节软⾻损伤⽽⾔，关节镜下膝关节冲
洗清理术主要是可以去除关节腔内游离的软⾻碎屑及剥脱的软⾻⽚，避免引起膝关节绞锁，但
并没有直接修复损伤的关节软⾻，效果不能持久。
因此，单纯的关节镜下膝关节冲洗清理术只适⽤于年龄较⼤、软⾻损伤不严重、期望值不⾼、
体重较轻、⽆明显下肢⼒线不良、要求短期缓解症状的患者。
尽管如此，关节镜仍然有⼴泛的⽤途，因为绝⼤部分的膝关节软⾻修复⼿术都可以在关节镜下
进⾏。
（⼆）⾻软⾻块原位固定
膝关节急性软⾻损伤或者部分剥脱性软⾻炎患者，如果⼩块⾻软⾻从关节表⾯部分脱离，但仍
还有⼀⼩部分与⾻相连，可以⽤1~2枚螺钉特别是⾮⾦属螺钉将掉落的软⾻块进⾏复位固定，⾻
软⾻块就有机会与周围的⾻软⾻愈合在⼀起，较好的恢复膝关节软⾻的解剖形状，从⽽恢复膝
关节的功能。
（三）⾻髓刺激技术
⾻髓刺激技术包括钻孔、关节磨削成形、微⾻折及⽀架植⼊，微⾻折术可作为⾻髓刺激技术的代表，1960年开始运⽤于临床，由关节软⾻磨损成形、穿透软⾻下⾻和Pridie钻孔术发展⽽来，⼿术时先去除软⾻钙化层有利于增加更多的再⽣组织，在软⾻下⾻保持3～4mm间距⽤微⾻折锥进⾏多点均匀垂直钻孔，形成粗糙表⾯，易于⾎肿黏附、填充缺损。通过微⾻折钻孔处理，⾻髓中渗透出的潜在⼲细胞分化为纤维软⾻细胞，逐渐形成纤维软⾻进⽽修复软⾻缺损。
微⾻折术适⽤于50岁以下，国际软⾻修复协会（ICRS）评分3级，全厚软⾻缺损且⾯积＜2平⽅厘⽶，较少⾻量丢失，运动要求不⾼患者。缺损区⽣成的纤维软⾻肯定⽐软⾻缺损好，但不是正常的透明软⾻，两者在⼒学强度、硬度、耐磨损性等多⽅⾯存在很⼤差距，后期容易退变，不能够承受膝关节的⾼负荷运动，远期效果不够满意。 （四）⾻软⾻移植技术
1、⾃体⾻软⾻移植
⾃体⾻软⾻移植（OATS）或马赛克（Mosaicplasty）技术于1992年开始⽤于修复关节软⾻病变。⾃
体⾻软⾻移植是采⽤专门的环钻，根据软⾻损伤的范围，在膝关节的股⾻滑车内、外侧嵴、髁间窝、股⾻髁外侧沟等⾮负重供区钻取⼀定数量和⼤⼩的圆形⾻软⾻柱，精确植⼊到软⾻损伤缺损处，以上操作可以⼀次⼿术完成。
⾃体⾻软⾻移植可⽴即使⽤成熟的透明软⾻填补缺损，允许术后更快的恢复且长期效果稳定，但存在供体有限、不适合进⾏⼤⾯积软⾻缺损等多⽅⾯缺点，适⽤于要求较⾼的运动员，软⾻缺损＜4平⽅厘⽶，下肢⼒线稳定或剥脱性软⾻炎患者。
2、异体⾻软⾻移植
由于软⾻细胞基质包绕软⾻细胞及⽆⾎管神经存在，软⾻组织具有免疫豁免效应，因此也可以采⽤新鲜冰冻异体⾻软⾻移植（OCA）⽤于膝关节软⾻缺损，1998年美国组织库协会为此专门制定了异体软⾻移植指南及安全标准，使得异体⾻软⾻移植获得临床商业化应⽤，异体⾻软⾻移植适⽤于关节退变及软⾻缺损较⼤，病变伴有明显的⾻丢失患者。明日香补完计划
异体⾻软⾻移植不存在⽆供区相关并发症，可以⼤块移植，但仍存在传播疾病风险，诱发免疫反应，组织供应有限和花费⾼，恢复时间长等缺点。
（五）细胞移植技术
⾃体软⾻细胞移植技术（autologous chondrocyte
implantation，ACI）是基于⾃体软⾻细胞体外扩增后进⾏回植修复的技术，研究表明，体外培养扩增的软⾻细胞能较好地维持其细胞特性，利于软⾻修复，组织学表明ACI早期形成纤维软⾻组织，最终可分化成熟透明样软⾻组织。
1987 年，瑞典医⽣ Brittberg 在世界范围内⾸次进⾏了利⽤体外培养的⾃体软⾻细胞软⾻损伤的研究，并于 1994 年将该技术发表在《新英格兰医学》上。
第⼀代 ACI（P-ACI）技术为标准化的移植程序，包括软⾻细胞体外培养，获取⾃体⾻膜后缝合覆盖缺损区，植⼊软⾻细胞，胶原封闭。该⽅法造成⼿术切⼝较⼤或存在两个切⼝，可修复深度在 6～8 mm 以上的软⾻损伤。
第⼆代 ACI（C-ACI）使⽤胶原膜替代⾃体⾻膜覆盖于软⾻损伤处，减少了摘取⾻膜引起的并发症和简化了⼿术的操作流程，但是依然存在细胞漏渗、分布不均和胶原膜脱落等不⾜。
为改善前两代 ACI 的缺陷，第三代 ACI 即基质诱导的⾃体软⾻细胞移植术（MACI ）应运⽽⽣。经典的MACI 技术通过体外扩增培养软⾻细胞，并将其种植于Ⅰ/Ⅲ型胶原膜粗糙⾯上然后进⾏回植，最后使⽤可吸收线缝合固定以进⾏修复。由于软⾻细胞粘附于三维胶原膜内，
该技术减少了细胞逸出和分布不均的风险和提⾼了术后软⾻细胞的存活率。
第四代技术研发了⼀种新型⽀架，是与正常软⾻空间结构完全⼀样有厚度的⽀架，希望修复的软⾻更接近正常软⾻。
（六）⽣物⽀架
来⾃Hokkaido⼤学的研究⼈员研发了⼀种HAp / DN⽔凝胶新型⽣物材料，HAp / DN⽔凝胶是由羟基磷灰⽯HAp和DN⽔凝胶结合⽽成，可快速粘附于软⾻上，并且在软⾻修复⼿术中将其注⼊微⾻折的洞内，能帮助刺激病⼈⾻髓产⽣⼲细胞，长出新的软⾻。剩余人生店
膝关节软⾻损伤的外科需要考虑软⾻损伤的⼤⼩﹑部位⾻量丢失及患者的年龄﹑体重﹑下肢负重⼒线、期望值等诸多因素，以上各种外科⽅法经常需要互相补充，灵活利⽤。总的来说，膝关节软⾻损伤的还存在很多问题，临床疗效仍然不够理想，这⽅⾯的⼯作还需要不断的努⼒！
来源：本⽂为原创内容，作者⽶琨⽼师（授权好医术平台发布），仅⽤于学习交流！
煤火
作者介绍：
⽶琨
⼴西国际壮医医院
教授，主任医师1993年毕业于⼴西中医药⼤学⾸届⾻科专业，同年分配到⼴西中医药⼤学第⼀附属医院⼯作，2007年开始担任⾻科主任，2017年创⽴了⼴西⾸个运动医学科，2019年4⽉到⼴西国际壮医医院（国家为庆祝⼴西壮族⾃治区成⽴60周年专门建造的⼤型公⽴医院，也是⼴西中医药⼤学附属国际壮医医院）⼯作，任⾻关节与运动医学科主任。
1998年及2006年2次到全国⾻科中⼼北京积⽔潭医院进修学习，分别学习创伤⾻科、⼿外科和运动损伤，近⼗年来，不断到德国、法国、美国、加拿⼤、泰国、韩国、新加坡等国家进⾏创伤⾻科、关节外科、尤其是运动医学与关节镜外科的国际交流和学习。⽶琨教授对⾻关节损伤及疾病积累了丰富的诊疗经验，对神经、⾎管、肌腱、韧带、软⾻和半⽉板损伤以及关节疼痛进⾏了深⼊的研究，擅长关节损伤与疾病的诊治，各种复杂⾻折及其并发症的，四肢⾻关节畸形的矫形，肢体功能重建，⽪瓣移植以及现代先进的⼈⼯关节⼿术尤其是关节镜微创⼿术，创新了很多⼿术⽅法，强调功能⾄上、⼒争重返运动，是⼴西⾻科运动医学与关节镜外科的领航者。近⼗年来，全⾯开展了与国际先进⽔平接轨的肩、肘、腕、髋、膝、踝六⼤关节和肩锁关节、距下关节、跖趾关节等⼩关节的各种关节镜⼿术，并在关节镜下进⾏系列周围神经卡压综合征微创松解以及肌腱、滑囊病变切除等关节外伤病的处理，已经帮助120余家华南地区医院开展关节镜等各种⾼新难的⾻科⼿术，并培养了150余名关节镜外科医⽣。
⽶琨教授现任中华医学会运动医疗分会下肢运动创伤学组委员、中国医师协会⾻科分会运动医学⼯作委员会委员、国际关节镜-膝关节-⾻科运动医学学会（ISAKOS）中国委员会华南区主任委员、国际矫形与创伤外科学会（SICOT）会员、SICOT中国部运动医学专业委员会委员、亚太膝关节-膝关节镜-⾻科运动医学学会（APKASS）中国委员、国家卫计委内镜与微创医学全国医师定期考核专家委员会委员、中国医药教育协会肩肘运动医学专业委员会常委、中国西部运动医学与关节镜协作联盟委员会副会长、泛珠三⾓区域运动医学联盟理事会副会长、中华中医药学会运动医学分会常委、中国医学救援协会运动伤害分会常务理事兼西部联盟副理事长及关节运动伤害学组副主任委员、中国中西医结合学会⾻科微创分会委员、中国中西医结合学会⾻伤科分会青年委员兼运动医学及关节镜外科委员、中国医师协会医学科普分会运动健康科普专委会委员、中国研究型医学院学会关节外科学专业委员会-膝关节部分置换研究学组委员、⾻科在线运动医学编委会副主编、好医术医学院专栏作者、印度《JournalofHandandMicrosurgery》、阿曼《SultanQaboosUniversityMedicalJournal》和《中华⾻科杂志》等审稿专家，在⽹络平台上发布了⼤量⼴受欢迎的⾻科运动医学相关的基础教育以及科普类⽂章。
⽶琨教授2012年获第2届⼴西优秀医师奖，2017年获全国⾻科运动医学最佳讲师，2018、2019
年连续两年跃⾝全国最具影响⼒⾻科医师风云榜前20强，2018年获第三届中国最具影响⼒⾻科讲师，是国内知名的⾻科运动医学与关节镜外科专家。
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