调节血脂药
概述
血脂异常俗称高脂血症：总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、高密度脂蛋白（HDL）、三酰甘油（TG）。 调血脂药的分类
羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）：主要作用于胆固醇（TC）。
贝丁酸类（贝特类）：主要作用于三酰甘油（TG）。
烟酸类：主要提高高密度脂蛋白（HDL）
胆固醇吸收抑制剂：减少肠道对TC的吸收。
第一亚类 羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂（他汀类）
主要药物
洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。
洛伐他汀和辛伐他汀，属于内脂环型前药，亲脂性较强，口服吸收率较低；须在肝脏中水解成为开环羟基酸型方有药理活性。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
1.调血脂机制：具有明显调血脂作用，在剂量下，他汀类降低LDL－C（低密度脂蛋白）的作用最强。其作用机制是竞争性的抑制HMG－CoA还原酶（羟甲基戊二酰辅酶A还原酶），阻止肝脏中胆固醇（TC）合成，是高胆固醇血症的首选药。该类药也降低三酰甘油（TG）水平和轻度升高高密度脂蛋白（HDL-ch）。
2.非调血脂作用：
大家来碴①对抗应激。
②减少心血管内皮过氧化。
③稳定或缩小动脉粥样硬化的脂质斑块。
④减少脑卒中和心血管事件。
⑤抑制血小板聚集。
⑥降低血清胰岛素，改善胰岛素抵抗。
3.临床特点：
（1）主要用于降低TC。
（2）尚可用于动脉粥样硬化、脑卒中的预防。
（3）氟伐他汀和阿伐他汀＞辛伐他汀＞洛伐他汀和普伐他汀
（二）典型不良反应
肌毒性：上海音乐学院汤爱民肌痛、肌病、横纹肌溶解症；
肝毒性：肝脏氨基转移酶AST及ALT升高。
胰腺炎、史蒂文斯－约翰综合征、多形性红斑。
（三）禁忌证
（1）胆汁郁积和活动性肝病、肝脏氨基转移酶AST及ALT持续升高者。
（2）妊娠期。
（四）药物相互作用
1.与红霉素类、酮康唑、环孢素抑制他汀类药的代谢，使血药浓度升高，肌毒性风险增加。
2.与烟酸、吉非贝齐或贝特类合用，可使横纹肌溶解和急性肾衰竭的发生率增加。 二、用药监护
（一）严格遴选适应证，四类人：
（1）确诊动脉粥样硬化性心血管病患者。
（2）原发性LDL－ch≥4.9mmol/L。
（3）40～75岁、LDL－ch1.8～4.9mmol/L的糖尿病患者。
（4）10年动脉粥样硬化性心血管病风险≥7.5%者。
（二）定期监测血脂和安全指标
填量词肌毒性：肌磷酸激酶（CK）大于正常值10倍以上，停药。
肝毒性：（AST及ALT）大于正常值3倍以上，停药。
（三）联合用药时宜慎重
阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀单药使用肌溶解症相似且较低。与贝丁酸合用危险性增加。
（四）掌握适宜的服药时间
提倡晚间服用，肝脏合成脂肪峰期多在夜间。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀半衰长，可以在一日任何时间给药。
（五）注意肝酶代谢的差异
洛伐他汀、辛伐他汀和阿托伐他汀被肝细胞CYP3A4代谢；与有CYP3A4诱导或信任危机产生的原因抑制作用的药物（氯吡格雷）合用时要注意调整剂量，减少他汀不良反应的发生。而普伐他汀因为不经肝细胞CYP3A4代谢，所以不受此影响。
氟伐他汀是他汀类药中唯一主要经CYP2C9代谢的药物。
三、主要药品
1.阿托伐他汀：用于高胆固醇血症，冠心病和脑卒中的防治。
半衰期长，可在一日内任何时间给药。
2.氟伐他汀：用于原发性高胆固醇血症、原发性混合型血脂异常，18岁以下不推荐使用。
3.瑞舒伐他汀：混合型血脂异常、原发性高胆固醇血症，纯合子家族性高胆固醇血症。异常蛋
第二亚类 贝丁酸类药
吉非贝齐、非诺贝特、苯扎贝特、环丙贝特。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
降低TG首选。平均可使TG降低20～50%，而对TC仅降低6～15%,并升高HDL-ch的作用（约10%～20%）
临床主要用于：①高TG血症；②高TG高为主的混合型高脂血症。
（二）典型不良反应
1.主要：胃肠道反应。
2.肌痛、肌病。
3.肝脏氨基转移酶AST及ALT升高。
4.胆石症、胆囊炎。
5.史蒂文斯－约翰综合征、多形性红斑、大疱型表皮坏死松解症。
（三）禁忌证
（1）严重肝、肾功能不全。
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（2）胆石症及有胆囊疾病史者（可引起胆结石）。
（3）妊娠及哺乳期。
（四）药物相互作用
1.增强香豆素类抗凝血药的疗效，合用时应减少抗凝血药剂量。
2.与他汀类、烟酸以及其他同类药合用，可增加横纹肌溶解症危险。尤其禁止吉非贝齐联合他汀。
5.经肾排泄，与免疫抑制剂（环孢素）等具肾毒性的药物合用时，可致肾功能不全。
二、用药监护
（一）监测用药的安全性
监测：肝脏氨基转移酶AST及ALT；CK。
（二）高三酰甘油血症的原则
（1）TG＞1.70mmol/L，改善生活方式是基石。
（2）2～3个月后，若TG≥2.26mmol/L→启动药物。
（3）LDL－ch未达标者，首选他汀类；已达标者，低HDL－ch成为次级目标，首选贝丁酸类药、烟酸或不饱和脂肪酸。
（4）伴糖尿病者，非诺贝特单药，或联合他汀。
（5）需要联合时，首选非诺贝特。
第三亚类 烟酸类
烟酸、阿昔莫司
属于B族维生素。当用量超过作为维生素作用的剂量时，降脂。
一、药理作用与临床评价
（一）作用特点
广谱调脂药，①增加极低密度脂蛋白（VLDL－ch）的清除率，降三酰甘油（TG）。
②抑制肝内合成含载脂蛋白B的脂蛋白，升高HDL－ch最强！烟酸是“较为全效”的调节血脂药
临床特点：
（1）高脂血症（除I型外）。
（2）烟酸缺乏症的糙皮病。
（3）接受肠道外营养，或因营养不良引起的体重骤减，妊娠期、哺乳期的妇女以及长期服
用者的烟酸缺乏。
（二）典型不良反应
1.强烈的扩张血管：发热、瘙痒、皮肤干燥、面部潮红、外周水肿；
2.少见肌毒性：肌痛、肌病；
3.心血管毒性：心动过速、心房颤动、心悸、体位性低血压。
4.大剂量肝毒性：AST及ALT升高。
（三）禁忌证
严重肝功能损害、活动性消化性溃疡、动脉出血、儿童。
（四）药物相互作用
（1）与抗高血压药合用→体位性低血压。
（2）与他汀类药合用→横纹肌溶解危险。
（3）与合用→烟酸缺乏。
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