【每周一例】175期IGg4相关性肺病
天地万物皆是负阴而抱阳,草木皆在阳气渐盛的时候发芽抽枝、结蕾开花，独独只有菊花,在阴气渐重的时候开放。
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临床资料
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影像资料
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精选留言
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讨论实录
印记基因joyzhy:
中年男性咳嗽，影像双肺支气管血管束分布结片实变，部分小空洞，周围细小结节、磨玻璃密度。临床炎性指标轻度升高，穿刺活检较多浆细胞及淋巴细胞、中性粒细胞。诊断炎性病变没问题，1 非感染性炎症，a：血管炎，虽然anca阴性，但是结片、空洞、穿刺中性粒、淋巴细胞仍需考虑 。b：igg4相关肺改变，影像表现不太了解，只记得其病理有浆细胞和纤维。 2感染性炎性，很多病原学检查均为阴性，但感染后机化，放待排。最后 IgG4相关肺改变>血管炎>感染机化 那个人:
中年男性，没有特殊宿主因素，咳嗽一周，不发热。没有上呼吸道症状，血常规轻度贫血，淋巴细胞轻度下降，肿瘤标记物轻度异常，结核相关检查阴性，隐球荚膜实验阴性，血管炎阴性，病理浆细胞，淋巴细胞及中性粒细胞，未见肉芽肿，血管炎及机化样改变。影像，多发结节，斑片实变，磨玻璃，小空洞，多发索条影，树芽改变，血管似乎有增粗，胸膜下，支气管束分布。局部支气管壁增厚，实变内支气管有扩张。纵隔淋巴结不大，无胸水，无钙化。临床，特别基层，这种病例真头痛。影像是会首先考虑结核，会再次灌洗送Xpert，如果好的标本阴性，可能会排除。排除了结核下步可能重点再排查血管炎及肿瘤，肿瘤顶多能想到淋巴瘤。如果血管炎，肿瘤确实不能明确，还会寻下特殊病原菌，是否考虑op？顶多最后想到少见及罕见病lgg4相关疾病，这个诊断太难。期待结果。
谢加平:
两肺叶胸膜下多形态病灶，实性为主，边界清，部分边缘平直，右肺上叶后段病灶边缘引流的支气管壁增厚（炎性特点），厚壁干性空洞、右肺上叶前段胸膜下实性病灶周围见小叶间隔增厚，右肺中叶胸膜下以次级肺小叶为单位见清楚GGO，临床试验检查排除TB、隐球、曲霉菌、血管炎等，影像特点肿瘤不支持，CRP值反应高穿刺病理组织见间质纤维增生，较多浆细胞、淋巴细胞和中性粒细，考虑Ⅰg4相关肺炎，建议血清Ig4蛋白检查！
若晗:
年轻男性，两肺多发片状，斑片状渗出，伴小结节影，可见有空洞，支持NTM。鉴别op。
衡妈:
两肺多发实性伴磨玻璃晕病灶，部分伴有小空洞，空洞腔内干净；胸膜下分布为主，病灶部分呈楔形，长轴支气管走形；部分实变内可见支气管充气征，达胸膜下堵塞；整体表现模糊。点晕征的疾病谱，影像表现再加上穿刺结果肿瘤性病变先除外，感染性病变可能大，隐球菌荚膜实验阴性，结核相关检查阴性，先除外；疱疹病毒年龄和影像分布不符合；血管炎待排IgG4相关病变待排，PCH/PVOD、寄生虫影像不典型。总体还是倾向血管炎 IgG4相关病变。
binby:
多发结节斑片，与支气管血管关系密切，部分空洞及晕，周围点条间质改变，无钙化，胸水，无淋巴结肿大，炎性指标改变不明显，菌多个指标阴性，考虑特殊类型血管炎。与结核类似的马尼，没有淋巴结和免疫相关病病史，而且淋巴结不大，NTM，抗酸染应该有
重叠的。抗酸阴性，而且空洞有点厚壁，小，支持征象不多。恶性不不支持。
张延军:
吉林工业大学双肺多发斑片状高密度影，边缘平直且界不清，周围散在树芽及条索影，病变以右肺上叶为主，前段病变内见空洞影，内壁光滑。临床咳嗽咳痰一周，C反应蛋白升高，考虑感染，IPA?血管炎?
琦遇:
考虑特殊感染性病变鉴别IgG4相关性病变，奴卡?没有提示多系统受累，马尼可能性不大，左肺中叶混合型GGO 和别的病变有可能不同源，二元?感觉还是不能排除TB。
芙秀
丁云（药剂科）:
是良性的还是恶性的?首先我们考虑感染性的？还是非感染性的？
张小林:
血管炎？IGG4？鉴别诊断特殊感染类。
蔡磊:
双肺多发斑片、结节并磨玻璃影，沿支气管走行、近胸膜面分布，刀切、平直为主，支气管进入后变窄消失；小空腔，空腔内似有小液平，周围条索影伴树芽、临近支气管被动牵拉扩张，结合临床病史及实验室检查，淋巴瘤？OP?
生化危机网络版摘星空竹子:
OP或IgG4相关性肺炎
涂涂万金油`:
小叶，肉芽肿，坏死，感染优先考虑诺卡，病理是浆细胞浸润，鉴别一下
不吝慷慨:
血管炎不是也排除了吗？肿瘤也排除了吧？肉芽肿性炎考虑吗？奴卡菌感染，血象和crp高得也不多啊！
binby:
奴卡血反应感觉不够？没糖尿病，纠结。不过贫血算不算一定程度免疫受损。
丁啸:
奇奇怪怪的影像，有增殖有空洞有可疑磨玻璃出血有淋巴管炎，第一感觉肺吸虫。
那个人:
考虑寄生虫蛮不错的@江苏无锡五院呼吸 丁啸?怎么想到这个的
薛晓棠临床指向性，哪里提示寄生虫，丁老师谈谈。
丁啸:
Igg4也见过类似的，但是这个是没有腹部等其他症状，感觉就是肺吸虫或者igg4之一，IgG4属于那种炎性病变?病理上没提嗜酸，先说的浆细胞，病理有些像igg4…临床没有指向寄生虫的地方，我只是觉得影像是有可能的
那个人:
谢谢，以后多一种思路
说真的，从头到尾没想到过寄生虫
binby:
有隧道征？把常见的理了一遍都没捞到觉得符合的，难，NTM，马尼也不大像
琦遇:
IgG4可能性大些，浆细胞有意义，混合型GGO，@姜春雷青岛市立医院放射科?TB咋排出的？
不吝慷慨:
嗜酸粒细胞不高吧？结核，隐球菌，奴卡，GPA等肉芽肿性炎都排除了，IgG4属于哪种炎性病变？较多的浆细胞，中性，淋巴细胞浸润，病理不是肉芽肿性炎
丁云（药剂科）:
浆细胞，中性，淋巴细胞浸润基本排除结核，各位老师影像特点有哪些？
binby:
病灶很多但树芽不明显，结核不像，不够多态，分布部位。还有抗酸等都不支持，空洞，晕，支气管血管关系密切。外周病灶。
有些病灶小也有空洞。
琦遇:
有小叶间隔增厚琦，实变，部分支气管截断，树芽征，空洞，胸膜下楔形实变。
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