林黛玉死于？心内科医生：我们不同意！
肺动脉高压 vs 二尖瓣狭窄？且看专家们唇舌剑，如何激辩！ 编者按
于5月31日召开的、由上海市医学会、上海市医学会心血管病分会主办的“第十三届东方心脏病学会议（OCC 2019）”已火热进行至第3天。今日，多位大咖于“肺循环疾病论坛”齐聚一堂，就我国清代文学巨匠曹雪芹先生所著经典《红楼梦》中的女一号——林黛玉的死因展开激烈辩论。 葛均波院士于辩论赛开始前发言，他表示，“当你手里拿着锤子的时候，看什么都像钉子。但作为医生，应该把病人当做一个整体去看待，任何部位都很重要。红学家不是医生，而科研工作者在文学方面的修炼又无法达到一定的深度。两者在解读红楼梦时，会因所站的角度不同而持有不同看法。”
辩手简介
正方观点：支持林黛玉患有肺动脉高压
上海交通大学医学院附属瑞金医院 杨震坤教授
复旦大学附属中山医院 管丽华教授同人女研究所
反方观点：支持林黛玉患有二尖瓣狭窄
重庆医科大学附属第一医院 黄玮教授
同济大学附属同济医院 周琳教授
中国医学科学院阜外医院 蒋鑫教授
范粉灵教授：人物背景简述
第一个登场的是正方一辩，来自西安交通大学第一附属医院的范粉灵教授。
范教授没有直接给出“林妹妹患有肺动脉高压”的结论，而是首先从文化背景出发，认为林黛玉存在患的可能。她认为在故事创作的清代，不仅是一种较为常见的疾病，
而且“塑造患有的文学角”这一创作手法深受当时文字工作者追捧。
她还认为，在当时的文化环境中，塑造一个弱不禁风、纤弱角的意义不仅仅流于表面，更具有扼腕美好事物悲凉消逝的深远意味。
但即便有一定的文学创作证据支持林黛玉可能患有，范教授仍抛出了正方观点：他们认为林黛玉患有肺动脉高压的可能性更大。正方以什么为依据得出这一结论呢？接下来正方二辩——来自复旦大学附属中山医院的管丽华教授为我们提供了林黛玉的病史作为“铁证”。
管丽华教授：病史报告
主诉：患者林黛玉，女，17岁，因“反复咳嗽伴进行性活动耐量下降10余年”入院。
∙现病史及病例特点： 少年女性，起病隐匿，病程长，病情进行性加重；主要症状及特点：自小发育不良，弱不禁风；与季节相关的慢性咳嗽及呼吸困难；晚期出现咯血，以痰中带血为主；大量饮水后呼吸困难加重；夜间症状加重，晚期出现端坐呼吸。
∙家族史：母亲贾敏早年去世，母亲四个妹早亡，一表兄贾珠20岁前去世（死因不详）。
∙袁木初步诊断：①肺动脉高压；②特发性肺动脉高压；③先天性心脏病；④大动脉炎；⑤纤维纵膈瘤；⑥肺静脉闭塞症（PVOD）/肺毛细血管瘤病（PCH）。
∙鉴别诊断：①；②支气管扩张；③风湿性心脏病：二尖瓣狭窄；④其他。
∙诊疗方案：“人参养荣丸”加减（气血两亏）。
管丽华教授给出了排除诊断的依据。
她认为第一个应当排除的疾病是。首先，是一种传染病，其发生需要患者作为传染源。生活在贾府这样一个大宅子中，如果存在患者，《红楼梦》应有相关述及。所以她倾向于认为林黛玉周围不存在结核传染源。其次，结核症状为慢性咳嗽咳痰，其中1/3的病人在晚期会出现咯血，此外还伴有怠倦乏力、午后潮热、夜间盗汗、食欲减退和体重减轻的情况。但林姑娘的症状是季节相关的，不具有持续性。再次，林姑娘在故事发展的后期才出现咯血和痰中带血。管教授指出，结核患者如未接受至少半年的有效药物，将会死于恶液质。因此，从传染源与临床表现上来看，她不支持患有。
第二个应当排除的疾病是支气管扩张（支扩）。尽管咳嗽咳痰、咯血需要考虑支扩的可能，但林黛玉早期以干咳为主，如果她患有支扩，病程如此之久，理应出现浓臭痰症状，每日痰量甚至应达到1升之多。但从林黛玉的病史来看，她没有浓臭痰的表现或出现晚期致命性大咯血。另外，她的症状以夜间表现为主，更倾向于左心功能不全，而支扩患者肺功能受损导致的活动耐量下降，一般不会以夜间表现为典型。基于以上原因，支扩也被排除。
第三个应当排除的疾病是二尖瓣狭窄（二狭）。从临床表现上来看，林黛玉的症状中有部分符合二狭的表现。如小说中所描写的“腮上通红，压倒桃花”，类似二狭引起的二尖瓣面容。同时，二狭也可能引起夜间阵发性呼吸困难。但首先从病因上追溯，二狭女性的最常见病因为风湿热，但林黛玉幼时并没有风湿热的病史或风湿性关节炎表现。另外，风湿性心脏病的进展是比较缓慢的，没有小说中所描写的黛玉病情发展得那样快。因此，风湿性二狭被排除。其次，二狭的另一个病因是老年退行性心脏改变，从林姑娘的年龄上判断，显然也是不支持的。
杨震坤教授：肺动脉高压诊断依据
继管教授条理清晰地罗列了排除诊断依据后，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院的杨震坤教授亮出了大招：正方之所以支持林妹妹患有肺动脉高压的诊断依据。
四个着眼于①遗传性先天性疾病引起的肺动脉高压。他指出，林氏家族是一个夭亡的家族，林黛玉的父母、兄弟妹、亲戚都较早夭亡。林黛玉以弱不禁风的形象登场，而这种出身于大家庭的少女营养不良的可能性不大，存在先天性疾病（先心病）的可能，因此有先心病引起肺动脉高压的可能性。
②娇喘吁吁，始终气短，临床表现与季节有关。前面提到的结核，风心二狭，365天都有症状。但林黛玉的症状以冬春季节为主，其晚期的表现符合肺动脉高压。从林黛玉进入贾府到夭亡，其临床症状的逐渐发展也符合纽约心功能分级（NYHA）1-4级中，从轻度活动受限，一般活动受限，到最后生活不能自理，出现端坐呼吸，夜间阵发性呼吸困难这一右心功能不全发展趋势。
杨教授发问：“林黛玉所表现出的肺动脉高压是什么原因导致的呢？”
近年来，随着对肺动脉高压的认知逐渐深入，我们了解到有多种疾病都可能导致其发生。
其中的首要怀疑对象是先天性心脏病。由于整个林府人丁早夭，我们不得不怀疑林氏家族有心脏病史。
接下来，杨教授提出了一个脑洞大开的理由点燃现场气氛。
小说中形容林妹妹“心较比干多一窍，病如西子胜三分”。此处的一窍是否在提示我们林黛玉的心脏存在先天性缺损？（笑）基于此进一步探讨，她究竟患有哪一种先心病？三个备选项分别是房间隔缺损，室间隔缺损和动脉导管未闭（PDA）。
粉蝶儿和晋臣赋落花房间隔缺损一般表现为右心衰，林黛玉却表现为端坐呼吸，似乎左心衰的可能性更大些，因此房间隔缺损遭pass；室间隔缺损到晚期会表现为全身青紫，由于林黛玉没有全身青紫的表现，室间隔缺损也遭pass。因此依据排除诊断，杨教授更倾向于支持林妹妹患有PDA。PDA患者晚期会出现艾森曼格综合征，引起上、下半身的临床表现不同，上半身往往没有明显临床表现，但下半身由于静脉分流，会出现紫绀，同时引起咯血。
杨教授指出，先心病导致的肺动脉高压具有中国特，如果在早期没有得到很好的救治，晚期会出现艾森曼格综合征，预后较差。而现今通过靶向药物、积极肺移植、造口等
手段，可以延长患者生命。但在林黛玉生活的年代，由于缺乏对这类疾病的认知，只能进行简单的药物。林妹妹接受的主要药物是人参养荣丸和天王补心丸。中医学体系中没有肺动脉高压这一概念，而是归因于气血不足。人参养心丸和天王补心丸则都是通过补充气血来改善症状的。因此，从方案上也能反向支持先心病导致晚期艾森曼格综合征，最后由于心功能不全导致死亡的这一诊断。sbr池
杨教授继续谈到，肺动脉高压还有许多其他病因，常见的如大动脉炎（TA）。虽然TA最常累及颈动脉和锁骨下动脉，但其分型中的4型也会累及肺动脉。但由长期TA导致的大动脉狭窄、肺动脉累及产生的肺动脉高压表现一般发生在40岁以前，而林黛玉17岁即死亡，所以TA只能列为第二位怀疑对象。其他需要引起注意的会导致肺动脉高压的疾病还包括纤维纵膈瘤、肺毛细血管瘤病和肺静脉闭塞症等，但以上疾病的确诊常需要影像学检查资料作为辅助。由于在林黛玉生活的年代只有“望闻问切”的诊疗手段，无法提供相应资料，只能允许大家进行一些发散性的推测了。
因此，基于家族史、病史和临床手段，正方支持林黛玉的死因为“先心病导致肺动脉高压”这一观点。
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~~~~~~我是辩论的分割线啦~~~~~~~~
添花核心黄玮教授：
先天性二尖瓣狭窄，就是你了！
在正方的三位辩手做完精彩的陈述之后，话语权转移到了反方手中。作为反方一辩，来自重庆医科大学附属第一医院的黄玮教授显然是做足了功课的，一上台就为我们吟诗二句，简洁地勾勒出了林妹妹的形象与际遇：“颦颦半生弱柳扶风，潇湘一世其恙难寻。”
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