郑刚：心力衰竭伴肺动脉高压临床意义研究最新进展·365医学网 江西省禁毒条例
心力衰竭（HF）是指由心脏结构或功能异常导致心室收缩或舒张能力受损进而引起一系列病理生理变化的临床综合征。目前，临床上根据左心室射血分数(LVEF)将HF分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）[1]。肺动脉高压（PH）是指肺动脉压力升高超过一定临界值的一种血流动力学和病理生理学状态，其诊断标准为：在海平面静息状态下，右心导管测定的肺动脉平均压力≥25mmHg[2]。PH是临床中常见的疾病，多由肺血管疾病、肺部或左心疾病、肺栓塞等引起。在各种引起肺动脉高压的原因中，又以左HF最为常见。在HFrEF患者中，PH的发病率为40％~75％，而在HFpEF患者中，PH的发病率为36％~83％。左心疾病所致的肺动脉高压（PH－LHD）约占所有PH患者的65％~80％，左HF患者出现PH和右心功能不全，对患者的诊疗及预后具有重要的影响[3]。本文回顾了近年发表的有关HF与PH相关的研究，探讨HF伴发PH的临床意义。 受话器
1 PH分型和流行病学特征
2015年欧洲心脏病学会及欧洲呼吸学会发布了新版PH诊断与指南，新指南中将PH分为五大类：动脉性肺动脉高压；左心疾病所致的肺动脉高压（PH－LHD）；肺部疾病和（或）
螺线管缺氧所致的肺动脉高压；慢性血栓栓塞性肺动脉高压和其他肺动脉栓塞性疾病；原因未明和（或）多因素所致肺动脉高压。其中PH－LHD又包括：左室收缩功能障碍、左室舒张功能障碍、心脏瓣膜疾病、先天性／获得性左室流入道／流出道阻塞和先天性心肌病、先天性／获得性肺静脉狭窄五个类型，其中以前三种最为常见[4]。
PH－LHD的血流动力学定义为静息时肺动脉平均压(mPAP) 升高≥25 mm Hg且肺动脉楔压(PAWP) 升高＞15 mm Hg。它区别于其他类型PH 的最主要特点为以PAWP为代表的左心充盈压升高，属于毛细血管后PH。根据是否伴有舒张压力阶差(DPG) (DPG =舒张期 PAP－PAWP) 和肺血管阻力(PVR)的升高，PH－LHD 可进一步分为单纯毛细血管后性PH（Ipc－PH）和混合性PH (Cpc－PH)。Ipc－PH又称为被动性PH，约占PH－LHD的55％，表现为mPAP和PAWP 升高同时DPG＜7mm Hg和/或 PVR≤3WU，提示PH是由下游左心压力升高的被动传导所致，肺血管结构和功能基本正常。Cpc－PH又称为反应性PH，表现为mPAP 和PAWP 升高同时DPG≥7mm Hg和/或 PVR＞3WU，提示除外压力的传导，肺血管结构和功能本身也已经发生改变[5－6]。
Sobieszczańska－Maek等[7]研究发现，在等待心脏移植的慢性HF患者中PH发生率为60
％、并且Cpc－PH发生率高达28％。此外，Amadi等[8]对125例HF患者进行超声心动图检查，用三尖瓣返流速度和肺动脉射血频谱诊断PH，结果显示，HF患者PH发生率为70.4％。随着左心室收缩和舒张功能受损的严重程度而增加。Gerges等[9]为调查慢性HF合并Cpc－PH患者的流行病学特征，入选了3 107例接受右心导管检查的慢性HF患者。结果发现，HFrEF合并Cpc－PH的发生率为14％、HFpEF合并Cpc－PH的发生率为12％。三尖瓣环收缩期距离和收缩期肺动脉压比值可以预测HFrEF患者发生Cpc－PH的危险；年龄、三尖瓣环收缩期距离和收缩期肺动脉压比值可以预测HFpEF患者发生Cpc－PH的危险。Rezaee等[10]采用右心导管诊断PH的数据库进行分析发现，入选的724例HF患者中29.4％（213例）无PH、63.1％（457例）为Ipc－PH和7.5％（54例）为Cpc－PH。与无PH者相比，Cpc－PH患者1年病死率升高5倍（HR=5.22）而Ipc－PH患者1年病死率升高2倍（HR=1.12）。HF患者不伴PH、伴Ipc－PH和伴Cpc－PH的死亡率分别为3.9、8.4％和21.0/100人年。
2 病因和发病机制
一点二 左心功能障碍导致左心充盈压升高，进一步导致肺静脉压力升高、肺淤血、肺循环阻力增
加，随着病程的进展和压力的传导，肺动脉发生血管内皮功能障碍，出现反应性的血管收缩，神经内分泌的激活导致肺小动脉重构、炎症细胞激活、一氧化氮（NO）减少、内皮素分泌增加、钠尿肽的舒张血管作用降低，进一步导致肺血管重构的发生，肺动脉高压形成，最终导致右心室的后负荷增加以及右心功能衰竭[11]。Adusumalli等[12]研究证实了上述HF合并PH的病理生理过程，研究发现，HF时左心室充盈压升高造成肺循环压力升高、最终导致右HF。Meng等[13]将36只老鼠用高脂喂养，制造了HFpEF合并PH（PH－HFpEF）鼠模型。结果发现，高脂饮食可诱发代谢综合征，而代谢综合征与HFpEF发病相关，HFpEF可诱发PH发生。该动物实验证实，代谢综合征与PH－HFpEF发病机制相关。此外，白血病的洛氨酸激酶抑制剂达沙替尼也可以引起HF和严重的PH[14]。
电麻机 在PH中，肺血管细胞的过度增殖和凋亡抵抗性是血管重构的重要方面，肺血管重塑可能由血管细胞的代谢重编程驱动，以增加谷氨酰胺分解和谷氨酸生产。N－甲基－D－天冬氨酸受体（NMDAR）是主要的神经元谷氨酸受体，其也在血管细胞上表达，但其在PH中的作用未知。Dumas等[15]通过质谱成像，免疫印迹和免疫组织化学评估了PH患者和对照组人的肺动脉中谷氨酸－NMDAR轴的状态。结果显示，PH患者的肺动脉中有谷氨酸蓄积，NMDAR上调和NMDAR参与（通过GluN1亚单位磷酸化增加反应）。 Kv通道抑制和E
TAR激活扩增了hPASMCs的钙依赖性谷氨酸释放，并且ETAR和PDGFR激活导致NMDAR参与，突出显示谷氨酸－NMDAR轴和主要PH相关通路之间的串扰。 PDGF－BB诱导的hPASMCs增殖涉及NMDAR激活和磷酸化的GluN1亚基定位至细胞－细胞接触，这与通过NMDARs增殖的hPASMC之间的谷氨酸能通信一致。小鼠的平滑肌NMDAR缺陷减弱了由慢性缺氧引发的血管重塑，突出了血管NMDAR在PH中的作用。此项研究结果揭示了PH中肺动脉谷氨酸－NMDAR轴的失调，并将血管NMDARs作为PH中抗重塑的靶点。
Fayyaz 等[16]纳入108例合并PH的HF患者（HF－PH；55例为HFrEF）和12位正常对照以及17位原发性肺静脉闭塞性疾病（PVOD）患者。通过活检或手术获取肺组织样本，对样本的所有可分析的动脉（4949个）、静脉（7630个）和不确定的小血管（IV，2168个）进行定量组织形态检测以确定中肌层（动脉）和内膜（％ IT）（动脉、静脉和IV）厚度相比血管直径的百分比。结果显示， HF时肺静脉高压可导致肺静脉重构，而静脉重构的严重程度与HF时的肺动脉高压的严重程度相关。该研究结果提示，对于HF患者，PH与整体肺血管重构相关，但PH的严重程度与静脉和小IV内膜厚度的关系更为明显，类似于在PVOD患者中观察到的现象。Low等[17]分析了先天性心脏病合并PH (CHD－PH)患者肺功能和气道炎症，并与对照者结果进行比较。60例患者纳入研究：20例CHD－PH患者、20
芳烃抽提例CHD对照者和20例健康对照者。研究结果显示，相比于对照者，CHD－PH患者内皮素－1、白细胞介素（IL）－1β、IL－6、IL－8、肿瘤坏死因子α和血管内皮生长因子水平较高。CHD－PH患者血清内皮素－1水平与气流阻塞有关，与用力肺活量75％时预测的用力呼气流速成显著的负相关关系（P=0.0135）。由此可见，CHD－ PH患者炎症生物标志物水平升高。呼吸道生理的显著异常可能导致呼吸困难，但不受循环和痰液细胞因子的影响。增加的血清内皮素－1和气道功能障碍之间的关系可能与支气管收缩性能相关。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议