赤龙剑心
专科抑或亚专科？
作为临床医学最年轻的学科之⼀，重症医学在全世界范围内起源于为危重病患者（如脊髓灰质炎）提供长期的机械通⽓⽀持，以改善其临床预后。这也是其他临床医学专科（如呼吸内科及⿇醉科）将重症医学作为其组成部分的原因之⼀。然⽽，在此后的60余年间，重症医学理论体系⽇益完善，临床诊疗也取得了长⾜进步。中国的重症医学起步于20世纪80年代初，历经多年的艰苦努⼒，于2009年被当时国家卫⽣部（现国家卫⽣计⽣委）认定为临床医学⼆级学科以及⼀级诊疗科⽬。
然⽽，多年来有关重症医学究竟应当成为独⽴的临床医学专科，抑或作为某些传统专科的亚专科，在国内外均引发了激烈争论。资料表明，国外现有的重症医学专业培训项⽬具有较⼤差异，甚⾄在同⼀国家中也存在不同形式。本⽂旨在介绍国外重症医学的不同培训模式，并结合国内现状提出可⾏的培训途径。 国外重症医学培训模式
微量情愫 如前所述，不同国家重症医学的培训模式有明显区别（表1）。研究表明，美国施⾏多个亚专科模式，即住院医师在完成了内科、外科、⿇醉科或⼉科培训后，若有从事重症医学临床⼯作的意愿，则由各个 威尼斯的小艇教学设计专科全权负责为期⼀年的重症医学相关知识与技能培训，重症医学事实上成为上述各个专科的亚专科。与此不同，很多欧洲国家原先施⾏单⼀亚专科模式，即只有⿇醉科住院医师才能接受重症医学的亚专科培训，因此，重症医学仅仅是⿇醉科的亚专科，其他专科医师⽆法从事重症医学临床⼯作。此外，超级专科模式是欧洲⽬前占据主流的重症医学培训模式。在此模式下，重症医学培训体系可以接受来⾃其他相关专科的住院医师。与亚专科模式不同，此时由重症医学科⽽⾮原先的专科负责重症医学专科培训的内容、实施与考核。2010年以来，澳⼤利亚已经从原先的单⼀亚专科模式改为专科模式，即由重症医学科负责初年住院医师的所有毕业后专科培训⼯作。研究表明，这⼀培训模式在欧洲⼤陆也⽇渐普及，⽬前已有瑞⼠、英国、西班⽛、爱尔兰、德国及法国先后施⾏了重症医学专科培训模式。
专科模式与亚专科模式的争论
究竟建⽴何种重症医学培训模式才能满⾜危重病患者诊疗的需求？有关这⼀问题的争论将相关专科划分成观点迥异的两个阵营。
重症医学科的观点认为，危重病是多种疾病发展到⼀定阶段的共同特征，其临床表现及诊治策略具有共同或相似的规律，更多考虑到整体观以及各个器官之间的相互影响，理应成为重症医学专科⼤显⾝⼿之时；⽽其他专科则坚持认为，重症医学应当作为其专科培训不可分割的⼀部分，其主要理由包括：
（1）重症医学专科培训的内容由某个专科完全负责过于复杂；
塘沽二中心小学（2）重症医学作为独⽴专科有可能影响专科间协作；
（3）重症医学往往忽视原发疾病的诊治；
（4）重症医学对医师⾝体及情绪的要求很⾼，难以做到终⽣投⼊，⽽其他专科背景此时可为年长的重症专科医师'留下后路'。事实上，这些均不能成为反对开展重症医学专科培训的充分理由。
陈独秀大传简介一生诚然，重症医学的内容⾮常复杂，不仅涉及多种不同的原发疾病，⽽且还包括各个器官功能评估及⽀持技术、临终、器官捐献、医学伦理与法律、团队协作、沟通技巧等多⽅⾯知识与技能，且均应当在培训过程中体现。如果认为这些内容过于繁杂，其培训不能由⼀个专科单独完成的话，那么，通过亚专科模式培训的医师往往精通于某⼀器官系统疾病，因此，他们更加缺乏应对危重病患者复杂病情的知识结构。我们⽆法想象，ICU究竟需要配备多少名不同亚专科培训的医师，才能完成所有重要器官（系统）的诊疗任务。实际上，重症医学专科培训的优势之⼀在于通过为期数年的严格的标准化培训过程，更加全⾯系统地掌握重症医学的核⼼知
识与技能，这样才能更好地应对ICU患者的各种危重病，例如癫痫持续状态、急性肾损伤、感染性休克以及静脉⾎栓栓塞等。这⼀培训体系⽆论在系统性，持续时间以及培训强度上，均⾮为期仅1年的
亚专科或超级专科培训可与之⽐肩。与之相⽐，尽管亚专科培训的重症医师对于其擅长疾病的救治效果可能更佳，但是⼀旦患者出现其他器官系统受累，医师在知识结构与技能⽅⾯的先天不⾜反⽽可能导致预后恶化。
其次，重症医学在临床⼯作中⾮常强调不同⽔平的协作，包括与患者、家属、本专业医师、其他专科医师、护⼠等。封闭式ICU的建⽴并不⼀定伴随着其他专科会诊数量的减少，这从侧⾯反映出重症医学对学科间协作的重视。事实上，近年来重症医学的飞速进步很⼤程度上得益于在重症医学这⼀救治平台上多学科的密切协作。
第三，尚⽆证据表明，随着年龄的增⼤，重症医学专科医师将离开这⼀专科。国外的例证恰恰相反。⼀⽅⾯，澳⼤利亚的经验告诉我们，年长的重症医师可以花更多时间⽤于教学、科研以及管理⼯作。另⼀⽅⾯，美国的重症医学亚专科培训并不⼀定符合中国的实际情况。美国的研究资料表明，尽管多个专科（特别是呼吸内科）担负了重症医学的亚专科培训，但是仅有3.4%的住院医师最终愿意从事重症医学的临床⼯作。因此，美国经过亚专科培训的重症医师根本⽆法满⾜临床需求。与此同时，由于美国的重症医师多数具有其他专科背景，在ICU⼯作时间有限。与其他国家主要为专职ICU医师的现实相⽐，其局限性不⾔⽽喻，甚⾄可能伴随危重病患者病死率的增加。事实上，美国的重症医学同道也已经认识到现有亚专科培训体系的局限性，近年来不断呼吁建⽴独⽴的重症医学专科培训体系。
中国重症医学的发展需要建⽴多⽅协作共赢的模式
中国的重症医学起步较晚，多种管理模式并存。研究表明，由重症医学科管理的综合ICU以及由各个专科负责的专科ICU各⾃占据半壁江⼭。这⼀格局的形成是包括医院历史沿⾰、专科优势、学科带头⼈等多种因素相互博弈的结果。同时，这⼀现状也造成了重症医学多种培训模式并存的局⾯。
另外，卫⽣主管部门先后颁布了与重症医学相关的多项⾏政规定，例如要求三级以上医院必须设置重症医学科，急诊医学科必须设置急诊监护病房等；同时，相关专科学会也争相发出指导性意见，例如中华医学会呼吸病分会发出倡议，建议将呼吸内科更名为呼吸与危重症医学科，并将是否设置呼吸监护室做为参评国家重点学科的前提条件。这些⽂件分别被包括重症医学科在内的各个专科作为'尚⽅宝剑'，⽤于证明重症医学专科或亚专科培训体系存在的合理性。
内肋管
如前所述，多种疾病发展到危重病阶段均表现为多器官功能障碍，具有其共性。此时，如何权衡各种的优劣，区分主要和次要⽭盾，整体把握诊疗原则，理所当然是重症医学的特长。同时，作为重症医师，我们也应当承认，危重病阶段是原发疾病⾃然病程的延续，其救治理应成为⼀些相关专科（如急诊科、呼吸内科、⿇醉科等）培训的重要内容。
因此，对于相关专科⽽⾔，应当认识到重症医学已经发展成为独⽴的医学专科，其理论体系、专业知识与技能并⾮其他专科能够涵盖，需要经过系统的理论学习和临床实践⽅能掌握。从这个⾓度讲，根据学科的⾃⾝特点和规律，开展重症医学专科培训是⽆法回避的⼤势所趋，这也正是国内多个重症医学学会近年来的重点⼯作之⼀。
另⼀⽅⾯，重症医师也需要理解，亚专科培训其实是重症医学专科培训的有益补充。因此，我们也要虚⼼向传统专科学习，取长补短，在继续重视器官功能⽀持的同时，特别加强对原发疾病的认识，进⼀步丰富重症医学的内涵。
纵观历史，临床医学各个学科的建⽴和发展，⽆⼀不是有赖于其⾃⾝的艰苦努⼒以及其他学科的⼤⼒协助，单纯借助⾏政⼿段并不可取，也是不可持续的。在可以预见的将来，中国重症医学专科培训模式与亚专科培训模式并存的现状将不会发⽣根本改变。为了促进重症医学学科的发展，我们应当抛弃'零和游戏'的错误观念，克服传统学科领域的狭隘以及学科之间的成见。正如当年⿇醉学专科从外科学中独⽴之后，外科学⾮但没有因此衰败，反⽽与⿇醉学相互促进，共同提⾼，在改进患者诊疗的同时，才能实现两个学科共同的跨越式发展。
当今重症医学专科的发展与此有相似之处。从全球范围上看，曾经作为多个相关专科亚专科的重症医学，如今具备了成为临床专科的条件；然⽽，这种脱离并⾮⼀定要建⽴在此消彼长的前提下，应当结合⾃⼰单位的实际情况，具体分析各个学科的优势及劣势，在⾏政部门的协调下促成彼此合作共赢的局⾯。从国内医院的实际情况来看，实现这种局⾯是⼤有可能的。
作者：王春耀，杜斌
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