郎咸白
the catalyst
我国的改革开放是20世纪后半叶世界历史上最重要的事件，医疗卫生改革是改革开放的重要组成部分。如何正确、历史地评价这场还在持续的医疗卫生改革？如何客观地分析我国医改的经验和教训？如何前瞻性地、富有远见地提出使医疗卫生事业可持续发展的政策主张？这些都是值得我们认真思考的问题。 一 医改30年的历史回顾
（一）30年医疗卫生改革，使我国医疗卫生事业得到了空前的发展
从1978年十一届三中全会拉开改革开放的序幕算起，我国的医疗卫生事业得到了空前的发展。1980～2005年，全国的医疗机构数从180553个增长到308969个；卫生总费用从41.3
亿元增长到8659亿元；人均医疗卫生支出从14.51元增长到662.3元；医疗设备拥有率大幅增长，民营医疗卫生服务机构发展迅速，医疗卫生改革和制度建设不断完善，计划经济时期的公费医疗和劳保医疗向社会化的城镇职工基本医疗保障顺利转轨，新型农村合作医疗和城镇职工基本医疗保险已经逐渐推开；公立医院管理制度、人事制度改革、分配制度改革和医药流通体制改革积累了许多经验。 （二）30年的医疗卫生改革，始终与整体经济社会发展有密不可分的联系
低周波
任何一个国家的医疗卫生体制都是由其政治及经济制度所决定的，我国也不例外。30年的医疗卫生改革，可以划分为几个阶段，每一个阶段的医疗卫生改革，都有比较鲜明的阶段性特征，这些特征又是和当时改革开放的整体战略和阶段特征紧密联系的。对医疗卫生事业的定位，是服从于当时经济社会发展整体战略的；医疗卫生改革的指导思想，是随着对社会主义市场经济和社会主义本质的认识深化而进步的；医疗卫生改革的具体进程和路径，是和其他领域改革的进程相互促进、相互影响、相互制约的。
1.20世纪70年代末到90年代初，是以“放权让利”为主要方向的改革探索阶段
波特五力分析
这个阶段，整个经济改革的重点在于两个方面：一是农村人民公社制度向家庭联产承包责任制转型；二是企业开始进行以“扩大自主权”为方向的改革试点。这两个特点都对医疗卫生制度产生了巨大的影响。
首先，人民公社的解体，直接导致了在农村发挥巨大作用的合作医疗失去了组织基础，合作医疗的覆盖率迅速降低，使得占我国总人口数70%的农民，在医疗保障上出现了长达20年的“空档”，直到新型农村合作医疗得到推广实施。1979年12月，卫生部等部门又联合发布《农村合作医疗章程（试行草案）》，但这个“试行草案”再也没有“转正”。从1980年开始，合作医疗的覆盖率迅速下降，至1985年陡降为5%。在农村经济形势剧烈变革和合作医疗迅速瓦解的这个时期，中央政府对于“合作医疗向何处去”没有出台一个指导性文件。合作医疗的这段历史给我们最深刻的教训是：医疗卫生体制不是孤立的，而是建立在一系列社会经济体制基础上的。在设计医疗卫生体制的时候，必须立足于现有社会经济体制的基础条件，并且随着现有社会经济体制的变化而进行调整和变革。脱离社会经济条件，仅仅从医疗卫生体制本身着眼，很可能设计出理论很完美，但是不具可行性的政策。
其次，企业以“扩大自主权”为方向的改革试点，为医疗卫生改革提供了启发和参照。20世
纪70年代末医疗卫生改革的破题，恰恰是从“用管理企业的办法来管理医院”开始的。十一届三中全会认为“现在我国经济管理体制的一个严重缺点是权力过于集中，应该有领导地大胆下放”，这表明当时我们对经济体制存在问题的认识，一言以蔽之，是“集权”，对策自然就是“放权”。在卫生领域“放权”的主要措施是：要按客观经济规律办事，对于医药卫生机构逐步试行用管理企业的办法来管理。要让他们有权决定本单位的经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩。1985年，国务院批转了卫生部起草的《关于卫生工作改革若干问题的报告》，其中提出：必须进行改革，放宽政策，简政放权，多方集资，开阔发展卫生事业的路子，把卫生工作搞好。这被认为是我国全面医疗体制改革正式启动的标志。
20世纪80年代，全国卫生机构普遍实行了多种形式的责任制，包括：行政首长负责制、目标管理、任务指标、定额包干、经济核算、岗位责任制、多劳多得的分配制度以及精神文明建设等。“放权”的改革立竿见影。例如，根据《人民日报》1979年12月9日对北京市44家医院的报道，“试行经济管理的医院，出现了人人关心医院经营情况的新气象”，“给医务人员制订了工作定额，超过工作定额者受奖励。”“过去住院相当困难，甚至有时病床空着病人住不进去，现在医务人员都想多收病人、多治病，增加医院收入。病房一空出床位，医生和护士就主动和住院处联系，要求收进病人。”
其他配套领域也体现了“放权让利”，在财务补偿机制方面，大幅减小财政补偿的比例，增加业务收入的比重，1987年的医院院均业务收入年增加了4.1倍，占院均总收入的73.5%，而1980年仅占57.34%；国家支付的院均差额预算拨款每年略有增加，但占院均收入的73.5%，而1980年占23.87%，1987年仅占10.18%。在药品流通体制方面，无论是医院还是医药企业都开始获得一定的自主权。医疗器械的价格朝市场定价的方向发展。在生产方面，地方具有更大的自主权，小规模、低水平的制药企业纷纷投产。
2.对“放权让利”的改革探索的评价
首先，“放权让利”的改革有针对性地解决了当时存在的医院微观效率低下，服务供给不足的问题。
最初对于医院“让权让利”的改革思路，基本是参照当时的企业改革进行的。根据国际经验，政府对医院的监管措施、监管力度和企业是存在差别的。在管理规范的国家，“经费开支、核算，仪器购置，晋升晋级，考核奖惩”等权利，不要说公立医院不能够自由地享有，即便是私立医院，也要受到政府的严格监管。从这个意义上说，我们可以批评这种指导思想混淆了企业和医院的区别。不过，辩证和历史地看，当时能够提出这种观点是具有进步
性的。当时医疗领域的主要矛盾是供给不足和效率低下，医院“早上是茶馆、中午是饭馆、晚上是旅馆”，卫生资源难以满足众收入提高之后迅速增长的医疗服务需求。在这种条件下，解决供给能力的问题，是比控制成本和提高公平性更加紧迫的任务。
“放权让利”的改革增加了医疗服务的有效供给，医院的数量增多。在城市，从20世纪70年代末到90年代中期短短10多年间，医疗卫生机构在机构、人员和病床的数量以及医疗装备、技术力量方面达到的规模是之前20多年发展规模的总和，医疗技术和装备水平迅速与世界接轨。而在农村，由于“放权让利”之后的医疗机构赢利的空间不大，导致农村医疗服务能力薄弱。
其次，在“放权让利”的同时，对医疗卫生的特殊性认识不足，没有及时采取配套措施，控制医疗机构的趋利行为。而且在医疗卫生体系的主要矛盾发生变化的情况下，“放权让利”的改革方向并没有及时调整，造成了今天医疗领域积重难返的局面。
“放权让利”的改革，加强了成本的核算，降低了医院内部的浪费。当然，“放权让利”的弊端是明显的，例如，怎么保障医院“增收节支”不违反病人利益，不影响医疗质量。医院赢利动机增强，医务人员都想多收病人，多治病，增加医院收入。“供给者诱导需求”成为此后2
0年我国医疗领域的普遍现象，不仅大大浪费了医疗成本，而且损害了患者的利益。“放权让利”的后果，还体现在医疗机构在赢利动机的驱使下，资源集中于购买力强的城市地区，导致医疗资源地区差距和城乡差距扩大。
整个20世纪80年代甚至90年代的一系列改革措施，都是“放权让利”这个思想的延续和演绎。“放权让利”在解决医院微观主体效率低下的同时，由于下列三个原因，使得这一改革给医疗卫生事业带来了负面影响：①在向医院“放权”的同时，也放弃了政府对医疗卫生领域投入的责任；②在“放权让利”的同时，并没有及时采取配套措施，没有建立起完善的监督和筹资体制，以致医院的机制越来越活，“企业性”越来越强，走到了物极必反的路上；③在医疗卫生资源已经比较丰富，医疗卫生体系的主要矛盾已经由总供给不足转变为公平性不足和成本控制不力的时候，“放权让利”的政策仍然没能及时得到调整。这是造成今天“看病难、看病贵”的主要原因。
3.20世纪90年代初到21世纪初是医疗卫生改革深化阶段
1992年，党的十四大确定了我国经济体制改革的目标是建立社会主义市场经济体制；1994年，我国实施了财税体制改革，开始实行分税制；1995年，十四届五中全会通过《关于国
有企业改革和发展若干重大问题的决定》，国企改革进入攻坚阶段；1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》颁布。这些宏观环境是这一阶段医疗卫生改革的背景和条件。这一时期改革的主要情况包括以下几个方面。
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第一，分税制的实施，加剧了地区间的医疗卫生不公平，农村卫生相对进一步弱化。由于中央和地方各级政府在事权和财权的划分上并不平衡，公共财政体制还没完全到位，使得基层地区尤其是中西部农村地区的县乡政府难以保证对卫生的投入。1991～2000年的10年间，政府对农村卫生投入绝对值有所增长，但比重却由12.5%下降到6.5%。
第二，国有企业的改革，推动了城镇职工基本医疗保险的建立。国有企业改革的重要内容是剥离政策性负担，由过去依托企业的公费医疗和劳保医疗向社会化的医疗保险转型。1998年11月底，国务院下发了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，2005年底，全国参加基本医疗保险人数为13783万人。
第三，医药和医疗器材流通管理政策缺位。医药产供销的统一管理体制逐渐被打破，医药器材完全市场化。而医疗、医药器材监管体制长期维持分割的、缺乏政策的一致性和配套性的局面，使得各种医改措施无法解决20世纪90年代后期医药行业价格虚高、管理混乱等
问题。
无水乙腈第四，1999年和2000年，分别实施了区域卫生规划和医疗卫生机构分类管理，但是这两项改革都未达到预期效果。
第五，医疗机构改革。自20世纪90年代初，医院开始积极探索以调整和完善内部运行机制为主的改革。与此同时，另一种趋势是不少医院也开始盲目借鉴企业改革的经验，采取了股份和内部职工持股的做法。宿迁等一些地区实施较大范围的医疗私有化，造成了区域卫生规划缺乏，三级医疗网络被打破，基层医疗削弱，政府对医疗的监管不力等问题。
4.对医疗卫生改革深化阶段的评价
这个时期，对于医疗卫生服务体系、医疗保障体系和药品流通体系进行了有益的探索。可是，从效果上看，这个时期是“看病贵”的问题逐步形成的时期，尤其是1996～2000年这5年，在全国经济出现通货紧缩的形势下，人均卫生费用却是改革开放以来增长最快的5年。2003年“非典”的爆发集中暴露了这一时期医疗卫生体制的问题。
对于这一段改革，评述如下。
第一，在指导思想上，以1997年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》为标志，我们认识到了医疗保障、医疗卫生服务和药品流通三大体制统筹协调的必要性。但是，对于医疗卫生行业的属性和特点仍然认识不够，尤其是地方政府，普遍存在着不同程度地将医疗卫生行业等同于一般竞争性行业，将医疗卫生责任当做单纯的个人责任的看法和做法。在分税制的制度背景和当前的政绩考核体系下，医疗卫生受到忽视是必然结果。今天我们回过头去看，1997年，《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》提出的许多正确的方针、政策，在实践中没能得到贯彻。
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