南京医科大学附属南京儿童医院 贲晓明
首先讨论一下早产儿循环系统的一些相关特征。早产儿循环系统的特征包括心室特征：未成熟儿的心肌未成熟性使心脏在静脉回流增加时，通过增加心搏代偿，这属于一种心搏数依存性代偿方式。
第三个相关因素是早产儿的一些自主神经调节不是很健全，从胎儿期开始至新生儿期一直是副交感神经占优势，因而在鼻、口腔吸引时，容易造成迷走神经反射亢进，从而引起缓脉、呼吸暂停等发生。在早产儿，其颅内压的自我调节能力不完善，躯体血压的变动直接影响到脑血压的变动，继而引起脑室内出血及缺血性病变。
二、循环功能不全
对于循环功能不全，新生儿缺氧时，表现为血管通透性增高、出血等引起循环血量减少、迁
延性肺动脉高压、 动脉导管开放、低体温、 低血糖、低钙血症等现象，心音低下、浮肿、 皮肤苍白、 肝脾肿大等检查可见，并出现心率、血压、尿量等指标变化。在超未成熟儿的检查应限制在监护仪为主，遵照最少触碰 (minimal handling) 的原则，尽可能减少伤害性操作评估新生儿的状况。在搬动孩子等时候，会引起血压心功能的一些变化，这些变化可能会引起心功能衰竭，或者脑血流的变化，颅内出血的发生。对于循环功能不全的，血压变化基本上可通过外测法来进行，超未成熟儿可在体外进行非损伤性监护，尽可能不要使用动脉途径。动脉置管血压测定可以进行持续监护，留置部位最多为脐血管和桡动脉，用 24G 的留置针头，穿刺和固定都比较容易。 上图为某新生儿时期平均的血压特点，在随着胎龄的增大，平均血压水平是直线相关的，随着胎龄和体重的增加，他的血压的水平包括舒张压和收缩压都是在不断的增加的。
对于循环功能不全，我们可以通过胸部 X 线片的心胸比值来量有没有循环功能的不全，循环血浆向组织间隙的移行，皮下血肿这些情况都可能造成循环血量的不足，肠管壁及肠腔组织间隙的水肿，也可以造成循环血量的不足，这些情况可以通过腹部的超声进行检查。心脏功能循环功能不好，可以通过心脏超声上面缩短分数，通过肝脏超声与肝静脉的淤血来进行诊断，包括拍胸片，看心胸比例怎么样，循环血量怎么样，看肠壁的组织间隙有没有水肿，心脏超声看射血分数，肝脏超声看肝静脉有没有淤血，都是诊断循环功能不全的一些比较有效的措施。
张家港突发聚集性疫情循环血容量不足，在我们首先要扩容，我们主张使用生理盐水和全血或者血浆作为一期措施， 10-20 ml/kg 。经过扩容以后，如果循环血容量还是不足，可以用一些血管活物，应用肾上腺素会引起肾动脉和肠系膜动脉收缩，宜用多巴胺 (dopamine) 单独应用或者与多巴酚丁胺 (dobutamine) 合用，各 2-4ug／(kg·min) ，可期待产生心搏量增加的效应。
循环功能不好的第二个方面，主要是讲持续肺动脉高压。持续肺动脉高压是早产儿非常常见的症状，酸中毒、高碳酸血症、循环血量减少、心功能不全、低体温等造成肺动脉高压；肺动脉高压加重酸中毒、高碳酸血症、心功能不全。在时需作相应对症，争取从恶性循环中解脱出来。与呼吸功能不全性低氧血症相比，持续性肺动脉高压的氧饱和度状态更差，纯氧吸入常不能有效改善低氧饱和度状态，纯氧高频通气能逐步改善低氧饱和度状态。 上图显示：整个右向左分流当中，肺动脉高压是如何形成的。新生儿时期左心房、左心室，左心房、左心室的血达主动脉，以后进入体循环，右心室的血达到肺动脉，进入肺循环，这是新生儿循环的特点。
（上图）如果说孩子有肺动脉阻力增加以后，出现右向左的分流，肺动脉压力高，肺动脉的血液阻留，引起动脉导管的开放和卵圆孔的开放，即右向左分流。
（上图）右向左分流以后会出现 1-2 个严重后果。会引起动脉导管前面和动脉后面的氧饱和度的差别。右向左分流以后，右边的静脉血到动脉里面以后会出现动脉导管后面氧饱和度降低，而动脉导管前面的血是高的，动脉导管前和动脉导管后氧饱和度的不一致主要表现在氧分压的不一致，主要表现在右侧上肢和头面部是在动脉导管之前的，而双下肢和整个躯干部分基本上在动脉导管之后。我们在测氧饱和度的时候，右上肢的氧饱和度高于右下肢。
对于这种持续肺动脉高压引起的右向左的分流，在措施上面首先要纠正酸中毒，由于酸中毒引起的肺血管阻力升高，心肌收缩力降低，对儿茶酚胺 (catecholamine) 的反应低下。 PH 在 7.25 以下，剩余碱 (BE)-10 以下，可作为代谢性酸中毒的初步诊断，即可开始。 NaHC03 的用药，依据酸中毒的原因及恶化速度来调节，可采用 1 ／ 2 稀释液在 24h 内缓慢静脉滴注。
第二可采用的方法是高频通气，低氧血症，呼吸性酸中毒可造成肺血管阻力上升，此时运用呼吸机疗法可取得较好效果。如果通过增加换气及呼吸性碱中毒来降低肺血管阻力，会造成脑血管阻力上升，脑血流降低的情况。此时虽然解除了生命危险，却由于脑缺血造成
了脑室周围白质软化，留下严重的神经系后遗症。高频振荡通气 (HFO) 使用很有效。为了取得良好氧饱和度状态，需要相对较高的平均呼吸道内压。在低循环血量及心功能不全情况下，如果未同时补充循环血量和进行抗心功能不全，应用 HFO 会造成静脉回流和肺血流低下的恶化状态。
对于持续肺动脉高压除刚才所讲的两个方面以外，还要使用抗心功能不全的，心功能不全是持续性肺动脉高压的重要病因之一。由于左心室收缩力低下，左心房压力上升，肺静脉回流受阻，肺血管阻力增高，右心衰竭。应用肾上腺素会引起肾动脉和肠系膜动脉收缩，宜用多巴胺 (dopamine) 单独应用或与多巴酚丁胺 (dobutamine) 合用，各 5-10ug ／ (kg·min) ，可期待产生心搏量增加的效应。
对于持续肺动脉高压，我们同时可以采用肺血管扩张剂，必须在应用升压药确保心搏出量、循环血容量得到充分补充的前提下，然后才能考虑应用血管扩张剂。前列腺素 (PGI2) 开始剂量 0.02ug/kg/min ， 4-12 小时内逐步增加到 0.06ug/kg/min, 并维持。
硫酸镁也是很好的肺血管的扩张剂，硫酸镁 200mg/kg 在 20min 内输入，以后 20-50mg/kg/hour 维持血镁浓度 3-5mmol/L 。此类血管扩张剂不仅作用于肺血管，还会降低
血压，因而须作血压监护。并用“多巴胺”类制剂可有效维持血压，直接由上腔静脉给予点滴，这就避开了经卵圆孔易致左右短路的途径，减少 PPHN 时右向左分流。
对于持续性肺动脉高压，目前也有一些比较新的方法，包括一氧化氮吸入，实际上是比较敏感的有效方法，对肺动脉有选择性扩张作用的一氧化氮已被用来 PPHN ，起始剂量 10-20ppm,当 FiO2 减到 0.5-0.6 时降到 5ppm ，然后每 6-12 小时减 1ppm 至停止。
由于体外膜肺的使用，目前体外膜肺应该来说是持续性肺动脉高压的最有效的措施，但是体外肺是非常大的创伤手术，而实际上相当于把整个循环全部放到体外去，孩子的创伤也比较大。因此国内至今为止还没有一家医院对于这种早产儿和新生儿采用体外膜肺的方式。静动脉方式 (veno-arterial) 的新生儿体外膜肺是一种小型、高效、体外循环血量需要较少的人工肺 , 在保持肺功能稳定同时达到充分氧饱和 , 还能起到辅助循环作用 , 对 PPHN 合并重症呼吸功能不全的患儿非常有效。
三、动脉导管开放
下面我们主要讲关于新生儿循环功能不全的第三个方面 - 动脉导管的开放。出生后不久 ,
第五维度体循环阻力就高于肺循环 , 因此通过动脉导管的血流方向相反 , 产生了左向右的分流 ( 称为过渡性循环 ) 。这种状态从出生的瞬间 ( 此时肺血流增加 , 同时卵圆孔发生功能性关闭 ) 一直持续到生后大约 24 小时为止 , 这时动脉导管关闭。从主动脉进入动脉导管和它的血管滋养层的血液有很高的氧分压 , 这与前列腺素代谢的改变一起导致动脉导管的收缩和关闭。
在生后的头几天 , 若有新生儿窘迫发生 , 呼吸暂停发作及呼吸道其他疾患造成低氧血症时，低氧血症和高二氧化碳血症引起肺动脉收缩和动脉导管扩张 , 使以上描述的过程逆转 , 通过开放的动脉导管和重新开放的卵圆孔 , 再次出现右向左的分流 , 使新生儿产生严重的低氧血症 , 这种情况称为持续性肺高压和持续性胎儿循环。
动脉导管开放诊断首先是听诊发现收缩期杂音，心脏第二音增强、心搏数增加、肝肿大及水冲脉 (bounding pulse) 的发现，可早期诊断 PDA 。当疑有 PDA 时，有必要进行胸部 X 线或超声心动图检查。 胸部病因学 x 线片上可显示心脏扩大和肺血流增加，心超声波可发现未闭动脉导管的直径大小，左右分流的范围及流速，左心房扩大等可作为诊断依据。
超未成熟儿的 PDA ，由于心肌代偿能力低下，容易引起心功能不全，多数需要立即给予。在临床实践中对有可疑的心脏杂音，而尚未出现心功能不全的患儿，可在严密观察下
等待其自然恢复。若长时间动脉血氧不足，动脉导管迟迟不能关闭，必须给予。 近年来，消炎痛 (indomethacin) 的应用，大大提高药物关闭动脉导管的安全性和可靠性，一旦 PDA 焊后热处理诊断明确，早期投药是适合的
对于动脉导管开放可以采取抗心功能不全的，或药物关闭动脉导管的。一旦诊断确立，首先中止经肠道营养的供给。因为保护重要脏器所引起的血流再分配会造成肠管系膜动脉的血流降低，即使无胃内容物残留，也极易发生坏死性小肠结肠炎。水分限制在 60～80ml ／ (kg·d) 之内。 通过尿量、血钠、血糖测定来调节水电平衡及进行血糖管理。 荷香散尽
超未成熟儿心脏泵的代偿能力很小，儿茶酚胺 (catecholamine) 的有保护作用。多巴胺单独应用或是同多巴酚丁胺合用，2～4ug/kg/min 可以收到良好效应。
药物性动脉导管关闭使用前列腺素合成酶抑制剂消炎痛可以从静脉给药，用药前必须确认是否有感染症状，有感染的时候出血的时候最好不要用。药物性动脉导管关闭使用消炎痛，一个疗程为 3 次，每隔 12 到丙烯酸酯乳液 24 小时进行一次，初次使用有效者可立即停药。当然用消炎痛也有一些不良的反应，这些不良的反应一般来说都是比较轻的，大部分能恢复的。左心功能不全引起呼吸障碍，有必要进行呼吸管理。轻症尚未出现呼吸性酸中毒，仅给氧
吸入可改善，肺水肿出现时往往不得不使用呼吸机。
药物性动脉导管关闭使用前列腺素合成抑制剂消炎痛 (Indomethacin), 可以从静脉给药。用药前必须确认有否感染症状、出血或出血倾向、肾功能障碍、动脉导管未闭并存先天性心脏病等疾患的存在，如果有以上情况，则为禁忌用药对象。药物性动脉导管关闭使用消炎痛。 1 个疗程为 3 次，每隔 12 — 24 小时进行。初次用药若有效，可停止继续用药。 一个疗程 3 次，闭合后动脉导管壁膜的闭锁可以固定为不可逆。不良反应是尿少和尿素氮上升、低钠血症、高钾血症、低血糖，部分出现消化道出血，经对症后可恢复。
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