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入院戒毒记录

门诊号____________

住院号____________

基本信息

姓名

性别

□男 □网络大学女

年龄

□□岁

民族

□汉族 □其他民族___

婚姻状况

□未婚 □未婚同居 □已婚/再婚 □离婚 □丧偶 □其他（请注明）______________

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生地

______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________

现居住地

______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）_______________________________

文化

□文盲 □小学 □初中 □高中/中专 □大学/大专 □大学以上

职业

□无业 □个体经营 □娱乐场所 □演艺 □交通运输 □公务员 □自由职业 □农民

□外出务工 □在校学生 □企事业职工/工人 □外企/合资 □其他（请注明）______________

联系人姓名

布兰妮最新专辑关系

病史供述者

关系

可靠程度

□可靠 □一般 □不可靠

病史供述者签名

住院次数

□首次 □再次 □3次或以上

入院日期

□□□□年□□月□□日

主诉

现病史

初次滥用药物时间

□□□□年□□月□□日

末次滥用药物时间

□□□□年□□月□□日□□时□□分

戒断反应出现时间

□□□□年□□月□□日□□时□□分 □未出现

末次滥用药物名称

末次滥用药物剂量

最长操守时间

实际时间

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戒断反应症状：（多项选择，须回答）

□畏寒 □恶心 □呕吐 □喷嚏 □流眼泪 □流鼻涕 □鸡皮疙瘩 □出汗 □打哈欠 □发热□失眠 □骨痛

□关节痛 □肌肉痛 □腹痛 □腹泻 □情绪恶劣 □心慌 □震颤 □抽搐 □自伤自残

□其他症状,请注明_________ □无

过去12个月曾经滥用药物：（多项选择，须回答）

□ □阿片 □ □二氢（口含片） □ □ □ □ □

□麻谷丸 □K粉（） □γ-羟丁酸（G毒） □（小马） □（烫片片） □底料＋黄皮 □曲马多 □片 □ □ □联邦止咳露 □其他止咳药水，请写出名称______________

□复方地芬诺酯（小白药） □复方甘草片 □右美沙芬（美沙芬） □其他药物，请注明______________

主要滥用药物首次滥用获得主要途径主要使用方式滥用次数通常每次用量通常每次

名称或俗称年龄选择或描述选择或描述划√选择计算时间单位请写明重量（单位）花费

1）__________，□□岁， __________， __________，每日/周/月约□□次， _______（），______元

2）__________，□□岁， __________， __________，每日/周/月约□□次， _______（），______元

3）__________，□□岁， __________， __________，每日/周/月约□□次， _______（），______元

4）__________，□□岁， __________， __________，每日/周/月约□□次， _______（），______元

注：获得主要途径：（1）同伴，（2）亲友，（3）娱乐场所，（4）电话信息，（5）零售药店，（6）个体诊所，

（7）医院，（8）便利店/小卖部，（9）其他（注明）

主要使用方式：（1）静脉注射，（2）肌内/皮下注射，（3）烫吸，（4）鼻吸，（5）烟熏吸，（6）香烟吸，

（7）口服，（8）溶入饮料，（9）其他（注明）

如果“主要使用方式”选择“静脉/肌内/皮下/动脉注射”，请回答过去12个月是否与他人共用注射器

□是 □否

过量中毒

□无 □有，请注明是否经过抢救______________________________

首次滥用药物主要原因：（多项选择，须回答）

□家人或同伴影响/教唆 □追求欣快、刺激 □认为“时尚” □满足好奇 □空虚无聊，为消遣 □环境影响 □增加性功能 □缓解烦恼、抑郁情绪 □被诱骗、逼迫 □满足对药物渴求 □缓解戒断症状 □代替其他 □其他（注明）_______________

过去12个月滥用药物主要原因：（多项选择，须回答）

过去12个月滥用药物主要场所：（多项选择，须回答）

□自家场所 □朋友处 □暂住地/出租屋 □宾馆/饭店 □夜总会/KTV歌厅 □网吧/游艺厅 □洗浴中心/美容院 □无固定地点 □其他场所（注明）_______________

滥用药物以来精神和躯体的变化：（多项选择，须回答）

□自私 □不知羞耻 □爱说谎 □生活懒散 □不关心家人 □明显消瘦 □严重的皮肤损害□腹痛 □腹泻 □其他躯体及精神症状，请注明___________

既往史

既往戒毒史

□无 □有：强制戒毒____次，劳教____次，在本院戒毒____次。

传染病史

□无 □有（具体说明）_________________________________________

精神病史

□无 □有（具体说明）_________________________________________

其他疾病史

□无 □有（具体说明）_________________________________________

药物过敏史

□无 □有（具体说明）_________________________________________

个人史

幼年时主要抚养人

□父母己二腈□单亲 □祖父母/外祖父母 □其他亲戚

家庭关系

□和睦 □一般 □不和 □破裂

特殊生活事件

□无 □有，请注明__________________________________

性行为史

不洁性行为

□无 □有，请注明__________________________________

多个性伴侣：□无 □有

性取向：□异性 □同性 □双向

前性格

□任性 □好胜 □怪僻 □冲动 □倔强 □固执 □暴躁 □自尊差 □多疑 □外向 □好交际 □自信 □爱静 □少语 □孤僻 □随和 □其他_________

月经史

初潮

□□岁

经期

□规律 □不规律，描述_____________________

孕□□产□□

流产：□无 □有（具体说明）_______

末次月经时间：□□□□年□□月□□日

家族史

物质滥用史

□无 □有，请注明____________________________________

精神病史

□无 □有，请注明____________________________________

遗传病史

□无 □有，请注明____________________________________

体格检查

T _______℃

P ________次/分

R ___ _次/分

BP_________/_________mmHg

一般情况

当代教育科学发育

□良好 □一般 □差

营养

□良好 □一般 □差

意识

□清晰 □嗜睡 □昏迷

皮肤

□无损害 □皮疹 □纹身 □伤疤 □溃疡 □脓肿 □坏死 □针痕 □水肿 □灼痕 □其他，具体部位及异常情况描述______________

十三经索引淋巴结肿大

□无 □有（如有，继续下列选项）

颌下