黄联关镇吸戒毒帮教人员谈话记录本
黄联关镇吸戒毒帮教人员谈话记录本
黄联关镇吸戒毒帮教人员谈话记录本
黄联关镇村组200年月日
被帮教人：（吸或戒）第一帮教人谈话记录（签名）：第二帮教人谈话记录（签名）：第三帮教人谈话记录（签名）：（吸或戒）毒人员签名：父母亲签字：扩展阅读：
入院戒毒记录sw620细胞
入院戒毒记录
门诊号____________住院号____________
基本信息性别□男□女年龄□□岁民族□汉族□其他民族___婚姻状况□未婚□未婚同居□已婚/再婚□离婚□丧偶□其他（请注明）______________姓名身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□出生地文化职业______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）
_______________________________□文盲□小学□初中□高中/中专□大学/大专□大学以上□无业□个体经营□娱乐场所□演艺□交通运输□公务员□自由职业□农民□外出务工□在校学生□企事业职工/工人□外企/合资□其他（请注明）______________关系关系现居住地______省（自治区/直辖市）______市（地）______县（市/区）
_______________________________联系人姓名病史供述者可靠程度□可靠□一般□不可靠住院次数□首次□再次□3次或以上病史供述者签名入院日期
豁翎子□□□□年□□月□□日主诉现病史初次滥用药物时间末次滥用药物时间戒断反应出现时间末次滥用药物名称最长操守时间□□□□年□□月□□日 □□□□年□□月□□日□□时□□分□□□□年□□月□□日□□时□□分□未出现末次滥用药物剂量实际时间戒断反应症状：（多项选择，须回答）□畏寒□恶心□呕吐□喷嚏□流眼泪□流鼻涕□鸡皮疙瘩□出汗□打哈欠□发热□失眠□骨痛□关节痛□肌肉痛□腹痛□腹泻□情绪恶劣□心慌□震颤□抽 搐□自伤自残□其他症状，请注明_________□无过去12个月曾经滥用药物：（多项选择，须回答）□□阿片□□二氢（口含片）□□□□□□麻谷丸□K粉（）□γ-羟丁酸（G毒）□（小马）□（烫片片）□底料＋黄皮□曲马多□片□□□联邦止咳露□其他止咳药水，请写出名称
______________□复方地芬诺酯（小白药）□复方甘草片□右美沙芬（美沙芬）□其他药物，请注明______________主要滥用药物首次滥用获得主要途径主要使用方式滥用次数通常每次用量通常每次名称或俗称年龄选择或描述选择或描述划√选择计算时间单位请写明重量（单位）花费1）__________，□□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元2）__________，□□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元3）__________，□□岁，__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元4）__________，□□岁，
__________，__________，每日/周/月约□□次，_______（），______元注：获得主要途径：（1）同伴，（2）亲友，（3）娱乐场所，（4）电话信息，（5）零售药店，（6）个体诊所，
（7）医院，（8）便利店/小卖部，（9）其他（注明）主要使用方式：（1）静脉注射，（2）肌内/皮下注射，（3）烫吸，（4）鼻吸，（5）烟熏吸，（6）香烟吸，（7）口服，（8）溶入饮料，（9）其他（注明）如果“主要使用方式”选择“静脉/肌内/皮下/动脉注射”，请回答过去12个月是否与他人共用注射器过量中毒□无□有，请注明是否经过抢救______________________________首次滥用药物主要原因：（多项选择，须回答）□家人或同伴影响/教唆□追求欣快、刺激□认为“时尚”□满足好奇□空虚无聊，为消遣□环境影响□增加性功能□缓解烦恼、抑郁情绪□被诱骗、逼迫□满足对药物渴求□缓解戒断症状□代替其他□其他（注明）_______________过去12个月滥用药物主要原因：（多项
选择，须回答）□家人或同伴影响/教唆□追求欣快、刺激□认为“时尚”□满足好奇□空虚无聊，为消遣□环境影响□增加性功能□缓解烦恼、抑郁情绪□被诱骗、逼迫□满足对药物渴求□缓解戒断症状□代替其
他□其他（注明）_______________过去12个月滥用药物主要场所：（多项选择，须回答）□自家场所□朋友处□暂住地/出租屋□宾馆/饭店□夜总会
/KTV歌厅□网吧/游艺厅□洗浴中心/美容院□无固定地点□其他场所（注明）_______________滥用药物以来精神和躯体的变化：（多项选择，须回答）□自私□不知羞耻□爱说谎□生活懒散□不关心家人□明显消瘦□严重的皮肤损害□腹痛□腹泻□其他躯体及精神症状，请注明_____________□是□否既往史既往戒毒史传染病史精神病史其他疾病史药物过敏史□无□有：强制戒毒____次，劳教____次，在本院戒毒____次。□无□有（具体说明）
_________________________________________□无□有（具体说明）
_________________________________________□无□有（具体说明）
_________________________________________□无□有（具体说明）
_________________________________________个人史幼年时主要抚养人家庭关系特殊生活事件□
父母□单亲□祖父母/外祖父母□其他亲戚□和睦□一般□不和□破裂□无□有，请注明__________________________________性行为史不洁性行为多个性伴侣：□无□有□无□有，请注明六陈
__________________________________性取向：□异性□同性□双向前性格□任性□好胜□怪僻□冲动□倔强□固执□暴躁□自尊差□多疑□外向□好交际□自信□爱静□少语□孤僻□随和□其他_________月经史初潮□□岁经期□规律□不规律，描述_____________________孕□□产□□流产：□无□有（具体说明）_______末次月经时间：□□□□年□□月□□日家族史物质滥用史精神病史遗传病史□无□有，请注明
____________________________________□无□有，请注明
____________________________________□无□有，请注明
____________________________________体格检查T_______℃一般情况发育皮肤□良好□一般□差营养□良好□一般□差意识□清晰□嗜睡□昏迷□无损害□皮疹□纹身□伤疤□溃疡□脓肿□坏死□针痕□水肿□灼痕□其他，具体部位及异常情况描述______________□无□有（如有，继续下列选项）□无□有，请注明______________________□无□有，请注明
______________________□无□有，请注明______________________□无□有，请注明______________________□无□有，请注明
______________________P________次/分R____次/分
BP_________/_________mmHg淋巴结肿大颌下颈腋下腹股沟部其他部位头部眼瞳孔耳鼻口腔牙齿咽部眼睑：□正常□异常；结膜：□正常□异常；巩膜：□正常□异常；角膜：□正常□异常。异常情况说明：
_______________________________大小：左_______mm右_______mm形状：□圆形，对称□不对称：□圆形□椭圆形□不规则形；对光反应：□灵敏□迟钝□消失外形：□正常□异常，请注明_______外耳道分泌物：□无□有，请注明____________________□无□有，请注明2010年土耳其世锦赛
____________________________________□无□有，请注明
峡江县____________________________________□红润□苍白□紫绀□其他异常
____________________扁桃体：□正常□肿大□脓点□正常□出血□中隔穿孔，请注明____________________________________唇颜乳突部压痛副鼻窦压痛□正常□龋齿□缺齿□残根□假牙，异常情况说明____________________充血：□无□有颈部颈静脉气管位置甲状腺□正常□充盈□怒张□居中□偏左□偏右□正常□肿大，请注明_____________；结节：□无□有，请注明
_____________胸部视诊触诊外形：□正常□扁平胸□桶状胸□鸡胸□其他异常，请注明_____呼吸运动：
□自如□受限□窘迫心尖搏动：□正常□异常，锁骨中线外_____厘米肺_______________
心_______________叩诊听诊肺：□清音□浊音□鼓音□实音□其他异常，请注明____________心界：□正常□异常，请注明____________肺：□正常□粗糙□音（干、湿）□哮鸣音□摩擦音□其他异常，请注明
____________________；心率：□□□次/分，心律：□规则□不规则，请注明___________________________；心音：□适中□增强□减弱；病理性杂音：□无□有，请注明______________________________。腹部视诊触诊外形：□平坦□膨隆□舟状腹静脉曲张：□无□有，请注明___________压痛：□无□有；反跳痛：□无□有；包块：□无□有肝：□未触及□触及，肋下________cm，
剑突下_______cm；质地:□软□硬脾：□未触及□触及，肋下________cm，剑突下_______cm；质地:□软□硬移动性浊音：□无□有肾区叩痛：□无□有肠鸣音：□正常□活跃/亢进□减弱□消失□正常□溃疡□湿疣□炎症伴
__________________性分泌物□正常□湿疣□溃疡□其他异常，请注明
_________________叩诊听诊外生殖器肛门脊柱畸形：□无□侧弯□后凸压痛：□无□有，请注明_____
__________叩痛：□无□有，请注明______________活动度：□正常□受限，请注明__________四肢活动：□自如□异常，请注明
___________肌张力：□正常□增高□减低血管走行：□正常□异常，请注明___________血管搏动：□无□有，请注明______________神经系统检查1.头颅大小：□正常□异常，请注明____________；形状：□正常□异常，请注明____________；压痛：□无□有，请注明______________________。2.颅神经：□正常□异常，请注明
m12s冲锋________________________________________________3.运动功能：□正常□异常，请注明_____________________________________________4.感觉功能：□正常□异常，请注明_____________________________________________5.生理反射：□正常□异常，请注明
______________________________________________6.病理反射：□无□有，请注明________________________________________________精神检查一般情况主动性：□主动□一般□被动合作程度：□合作□欠合作□不合作□抗拒意识状况意识障碍：□无异常□嗜睡□昏睡□谵妄状态□精神错乱状态□昏迷时间定向：□正常□丧失地点定向：□正常□丧失人物定向：□正常□丧失认知活动感觉知觉□无异常□增强□减弱□内感性不适幻听：□无□言语性幻听□非言语性幻听；幻视：□无□恐怖性□非恐怖性其他幻觉：□无□有，请注明____________________________________________□无□有，请注明
____________________________________________过程：□正常□思维奔逸□思维迟缓□瓦解的言语□言语贫乏内容：□正常□关系妄想□被害妄想□夸大妄想□嫉妒妄想□被控制妄想□思维被插入□思维被夺取□思维广播□其他妄想，请注明__________________记忆智能自知力□正常□减退□遗忘□错构症
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