作者：王玉琦，辜刘伟，曹洪
来源：实用骨科杂志
髌骨脱位是一种常见的膝关节损伤，在成人中发病率高达0.43‰，大多与体育运动有关，极少数情况为膝关节置换术后继发髌骨脱位。儿童髌骨脱位多发生于9~15岁，这些儿童的骨骼尚未发育成熟，随着年龄的增长脱位的概率逐渐下降。据报道，有上百种方法可以解决骨骼发育不成熟患者的髌骨脱位，但关于方案的选择仍存在争议。若方法选择不当，可能造成髌骨复发性脱位、膝关节软骨韧带损伤甚至生长发育畸形。 诊断
1. 病史特点及脱位分类
常见的髌骨脱位根据发病机制及情况可分为：急性创伤性髌骨脱位、复发性髌骨脱位、先天性（固定性）髌骨脱位和强制性（习惯性）髌骨脱位。
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（1）急性创伤性髌骨脱位是儿童常见的损伤，占急性膝关节损伤的9%~16%。急性脱位中，髌骨从股骨滑车沟完全移位，几乎均为外侧移位，伴有广泛的压痛、关节积血和疼痛。大多数患者会自发复位，诊断困难。
（2）复发性髌骨脱位可因初次脱位后不当导致，30%～60%创伤性髌骨脱位保守的患者会出现复发性脱位、半脱位或功能不稳定，更常发生于伴有一种或多种潜在解剖异常的患者，这些异常使髌骨更易发生脱位或半脱位。因此，在分析复发性髌骨脱位患儿时应多考虑各种解剖因素。
（3）先天性（固定性）和强制性（习惯性）髌骨脱位属于较严重的分类，多种因素可导致此类髌骨脱位，如髌骨外侧软组织挛缩、股骨外侧髁发育不良髌骨高位和韧带松弛等。随着人们在解剖病理领域对内侧髌股韧带（medialpatellofemoralligament，MPFL）认知的不断加深，MPFL被认为是髌骨最强的被动内侧稳定器，提供高达60%的内侧约束力。作为髌骨脱位主要损伤的MPFL损伤若未得到妥善处理，会导致脱位复发及加重。这些脱位在综合征中更常见，如关节盂唇炎、拉森综合征、软骨硬化症、鲁宾斯坦-塔比综合征、唐氏综合征和甲-髌骨综合征。先天性或强制性脱位的患者可能会出现外翻畸形，这可能是导
致髌骨脱位的原发性畸形，也可能是髌骨脱位伸肌机制的继发性畸形。其典型表现是患肢屈曲挛缩和跛行。在强制性脱位患儿中，髌骨随着膝关节屈曲而周期性自发脱位，部分先天性脱位病例可能出现无法行走的情况。大多数患儿在体格检查中可发现膝前疼痛、肿胀、压痛、股四头肌萎缩，J征阳性、Q角增大。尽管如此，影像学检查仍然是诊断儿童髌骨脱位的主要手段。
连承敏2. 影像学检查
X线片中可测量外侧髌骨角、股骨滑车沟角以评估髌骨关节匹配度及稳定性。可通过测量IS指数、CD指数、BP指数反映髌骨高度从而发现高位髌骨。膝关节CT检查可用来评估是否存在引发髌骨脱位的解剖因素，如高位髌骨、膝关节相关发育不良、髌骨倾斜等，同时测得胫骨结节股骨滑车沟距离（TT-TG值）协助确诊。MRI可用于评估脱位是否合并软骨及韧带损伤，尤其是MPFL损伤情况。MRI是判定患儿髌骨稳定性的重要指标，也是在选择方式时需着重参考的因素。
1. 保守
过去认为，儿童急性髌骨脱位可采用妥善固定的保守方法，大多数急性单纯性髌骨脱位患儿的脱位髌骨可自行复位，或手法复位后疼痛症状迅速缓解。但随着髌骨稳定性概念及评估指标的完善和对MPFL研究的不断深入，保守这一方式正不断被边缘化。有研究报告了100例原发性急性髌骨脱位患者的临床结果，这些患者接受了各种非手术，在平均13年的随访中44%的患者出现再次脱位，另有19%的患者持续存在髌股关节疼痛和半脱位，导致63%的患者结果不满意。现阶段认为，只有发育正常、无解剖畸形的儿童髌骨脱位，且不存在髌骨不稳定因素，无软骨、肌腱尤其是MPFL损伤患者才适宜采用非手术。 人工天竺黄
2. 手术
儿童髌骨脱位的手术方式很多，但手术方式的选择仍是困扰临床医生的一大难题，至今暂无统一选择标准。手术适应证：在全部髌骨脱位的病例中，只要合并有内侧髌骨韧带损伤或内侧支持带损伤，解剖结构异常，脱位导致膝关节软骨破坏，保守无效（髌骨未复位或复发髌骨脱位）等任一项者均应考虑手术恢复髌骨轨迹，增强髌骨稳定性，纠正解剖异常。一氧化二氮
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《坎贝尔骨科手术学》将手术分为3类：（1）低风险-低回报：内侧软组织修复和外侧软组织松解等；（2）低风险-高回报：MPFL重建等；（3）高风险-高回报：高位胫骨旋转截骨术等。方式多种多样，现介绍几种常用的手术方案。
2.1 传统软组织手术
现阶段内外侧软组织的处理主要是处理内外侧支持带，即内侧软组织修复和外侧软组织松解术。（1）内侧支持带重建术：采取髌骨内侧边切口暴露并解剖分离股内侧斜肌（vastusmedialisoblique，VMO）和髌骨内侧支持带（medialpatellarretinaculum，MPR），在膝关节屈曲30°时将MPR远端临时固定到髌骨上级，将VMO向远端外侧拉至髌骨内侧缘在MPR上重叠并临时固定。手动调节两端张力和位置，最后将MPR的远端缝合在髌骨内侧缘，VMO在其旁边固定。
（2）外侧支持带松解重建术：取髌骨外侧边纵行切口暴露髌骨外侧支持带（lateralpatellarretinaculum，LPR），然后在LPR沿髌骨外侧上缘至外侧股骨髁的1～2cm部分离断并向后转移至LPR和阔筋膜张肌的连接处，组织条的方向朝向髌骨外侧边缘的中心，通过临时缝合调整组织条的张力和位置，评估完善后逐层缝合。国内学者LiMing等使
用内侧软组织修复重建联合外侧软组织紧缩术，19名髌骨脱位和低级别滑车发育不良的骨骼未成熟患儿，在至少2年的随访中，内外侧支持带成形术后获得了良好的临床效果。传统的内外侧软组织手术大多是在原有损伤的基础上进行修复，而髌骨脱位患儿其内外侧支持带包括髌骨韧带的损伤，即使进行修补手术也难以完全恢复原有功能，且复发移位可能性大。术式优点：作为一种新型修复方式，在修复基础上进行局部重建是近年来此种手术的研究方向之一。术式缺点：该手术进行重建时较大的破坏了生理解剖结构，在患者尤其是正在生长发育的儿童中存在较大隐患。使用建议：单纯的内外侧软组织修补可作为其他手术的联合术式，不建议单独使用。
2.2 MPFL重建术
重建MPFL的手术方式有很多，目前各研究方式的主要区别为移植物的选择不同。最近研究显示以股薄肌、半腱肌、大收肌为移植物的相关术式取得了不错的临床效果。
移植物为股薄肌或半健肌。解剖层面上股薄肌与半健肌邻近，手术过程中可根据患儿情况选择，手术方法：术中获取半健肌或股薄肌腱后取股骨远端小切口，露出大收肌远端。将收获的股薄肌或半健肌肌腱穿梭到该切口，并从后向前绕过大收肌腱的远端部分。另在髌
骨中间面取一切口放置缝合锚，在膝关节屈曲30°时将肌腱固定于髌骨内侧面上。国外学者Alm等使用股薄肌及半健肌重建30膝髌骨脱位，随访发现87%的患者术后评分优异且髌骨稳定，但仍有4例患儿出现了复发性脱位（13%）。术式优点：该研究使用了改良的内收肌悬吊术，术中使用半腱肌腱进行重建时将股薄肌或半健肌肌腱缠绕在大收肌肌腱周围，并将其附着在髌骨的内侧向平面上，从而无需在尚未发育完全的骨骼中钻取骨通道，避免了损伤正常发育中的骨骼。术式缺点：锚钉的使用增加了异体植入的风险，难以判断术后复发病例与固定方式和肌腱移植之间的关系。现阶段并没有研究比较儿童患者锚钉及骨隧道两种固定方式的优劣。同时，使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱进行重建与正常MPFL的力学解剖仍有差别，对患儿后续生长发育的影响尚未知。使用建议：在没有TT-TG值升高、高位髌骨或特别严重的滑车发育不良等因素的儿童髌骨脱位，推荐使用股薄肌肌腱或半健肌肌腱重建MPFL等相关术式，如上述改良内收肌悬吊术（Alm的研究为改良的内收肌悬吊术）。
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