摘要
宫腔镜以其经自然腔道施术、在诊断及子宫腔疾病的同时能够 保留子宫、保留生育功能，成为子宫腔疾病的首选诊疗方法。由于非 妊娠期子宫颈具有坚韧、难以扩张的特殊组织学特点，良好的子宫颈 预处理已经成为实施宫腔镜手术减少子宫颈裂伤、空气栓塞及子宫穿 孔等并发症的重要步骤和安全保障。目前，虽然国内外对宫腔镜手术 子宫颈预处理不乏临床硏究报道，但缺乏客观统一的评判标准，且研 究观点分散。中华医学会妇产科学分会妇科内镜学组专家结合国内外 子宫颈预处理的最新循证医学证据和我国的宫腔镜手术临床实践制定 本指南，旨在指导宫腔镜手术子宫颈预处理的临床操作规范，减少手 术并发症，提高手术安全性。
宫腔镜以其经自然腔道施术、创伤小、恢复快、住院时间短等 优势在临床应用日益晋及，宫腔镜手术已经与开腹手术、阴式手术、 腹腔镜手术一并成为妇科手术的"四大”基本技能［1 ］。近年来，经 宫腔镜实施的各类手术已经成为诊断及子宫腔疾病的首选方法
［2］。由于非妊娠状态子宫颈管狭窄坚韧、难以扩张，对于未生 育、有子宫颈手术史及绝经期患者，存在子宫颈扩张困难、置镜失 败、子宫颈裂伤甚至子宫穿孔或空气栓塞等严重并发症的可能［3 ］。
因此，实施子宫颈预处理对于减少宫腔镜手术并发症、保障手术安 全至关重要［4 ］。
目前，国内外对子宫腔手术前子宫颈预处理的意见分散，缺乏客观 统一的观点。本指南参考2020年美国妇产科医师协会（ACOG ）和 美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL ）实践指南委员会关于子宫颈预处 理的相关建议［2 ］张在元,结合国内外最新子宫颈预处理的循证医学证据和 我国的临床实践而制定，旨在指导宫腔镜手术子宫颈预处理的临床操 作规范，提高手术安全性。随舂临床实践方法和循证医学证据的完善， 指南也将不断修订更新。
本指南按照加拿大预防保健服务专责小组（Canadian Task Force on Preventive Health Care ） ［ 5 ］与美国预防保健工作组 （US Preventive Services Task Force ） ［ 6 ］制定的循证医学等 级进行分类。证据等级：I级：证据至少来自1个高质量的随机对 照研究或荟萃分析；Ha级：证据至少来自1个设计严谨的非随机 对照硏究；Hb级：证据至少来自1个设计良好的队列硏究（前瞻 性或回顾性）或病例对照硏究，并且是1个以上硏究中心的
数据； He级：证据至少来自1个设计良好的非试验性描述硏究，如相关 性分析研究、比较性分析研究或病例报告；皿级：基于专家委员会 的报告或权威专家的经验。推荐等级：A级：有良好和一致的科学 证据支持；B级：有限的或不一致的证据支持；C级：主要根据专 家共识。
—、宫腔镜手术子宫颈预处理的必要性及评价指标
子宫颈预处理是指通过药物或机械方法对非妊娠状态的子宫颈 进行干预，使其组织结构发生改变、松弛软化、易于扩张[7 ], 达到使手术器械无阻力进出子宫腔和减少手术并发症的目的王磊晓芬全文阅读
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子宫颈是实施宫腔镜手术和其他子宫腔手术操作的必经之道。
子宫颈的组织结构中种植牙周围的组织重建85%~90%是纤维结缔组织，平滑肌纤维仅占 10%~15% [ 10] o子宫颈结缔组织中丰富而质地坚韧的胶原纤维 在维持非妊娠期子宫颈管呈闭合状态的同时,—方面形成防御外界 微生物入侵的"门户"，另一方面也给各类子宫腔手术带来困难。目 前，临床
应用的手术宫腔镜外鞘的直径多为8〜10 mm ,在子宫颈 未松弛软化的情况下很难进入子宫腔,强行扩张可致心脑综合征、
子宫颈裂伤、子宫穿孔等并发症[11-12 ]。宫腔镜手术高达50% 的并发症如子宫颈裂伤、子宫穿孔、大出血甚至假道形成与子宫颈 未能充分扩张相关［7,13］。因此，宫腔镜手术时实施子宫颈预 处理对于规范手术操作和提高手术安全性至关重要［2 ］。
评价子宫颈预处理效果的公认指标包括子宫颈管松弛度（即无 阻力状态下能够通过Hegar扩宫棒的直径或号码）、补充扩宫率（即 需要再次扩张子宫颈的比例）、扩宫时间、不良反应以及子宫腔操 作时患者对疼痛的感觉［视觉模拟评分法（VAS ）评分］和满意度 等［2,7-9］。
二、子宫颈预处理方案与选择
子宫颈预处理方法分为药物预处理和机械预处理。
（—）药物预处理
萃取精馏临床常用的子宫颈预处理药物包括前列腺素（prostaglandins , PG）衍生物、非类平滑肌解痉药、性激素。
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1.PG衍生物
PG荣辱观教育衍生物主要有PGE和PGF两类，可使结缔组织胶原纤维降解， 释放胶原蛋白酶及弹力蛋白酶，使子宫颈组织软化、易于扩张；近年 来其在产科领域是促子宫颈成熟应用较多的药物[14-17 ],在妇科 子宫腔手术子宫颈预处理中也得到了广泛使用。主要药物如下。
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