味，尤为良四方。冶[2]41
2.7摇以病因立方，详述君臣佐使配伍
《医方提要》附录卷“约要弗畔录引冶中载:“发挥经络脏
腑之病态，推究内因、外因之症候，依《本草》《素问》、长沙、东垣之法，而序二十因，立五十八方，备君臣佐使之义，详合方加味之例。冶[2]1故野谦亨又编集《约要弗畔录》一卷，以此书可弗畔轩岐之正道。此卷将病因分为外因：风寒、中寒、中风、暑、湿、燥、火、时气、劳倦、酒食、中毒、虫；内因：气、血、痰、饮、虚、实、下陷、上逆，每因详细述说对应的症状，并配以若干首医方。方中组成药物未载剂量而标注以君、臣、佐、使，之后有方论以阐述配伍意义和药物加减。五十八首方药均未标注方源，其中一部分方名可见于中国医著，而药物组成异同，如回阳汤、温中汤、补肺汤等；另有一部分方名，经笔者查阅文献，未在中国医著中到出处，如独辛汤、去风热汤、滑痰汤、左肾丸、右肾丸，泻丙汤、补赤汤等。多数方剂药味数少，配伍精当，尤其重视君臣佐使。3摇结语
综上所述,《医方提要》是一部独具特的日本医方著
作。作者将疾病按照临床分科归门，再以部位、病证、病因、症状、剂型多种方法分类，全面灵活而不囿于单一，方便临床运用；从浩瀚的中国方药宝库中辑录精华良方二千余首，采精摘要，标注出处，韵
括歌诀，删繁就简；从众多文献中搜集中日两国诸家富有见地的阐述，以补充阐明原方方意，使学者能够更全面、深层次地理解方药内涵，在临床运用中不拘泥于某方某药，从而达到灵活变通的目的；于万千方药中荟萃主方、要方为核心治方，强调临证需择取轻重适宜之方。按因立方，病因、症状、方药、方论密切结合，重视君臣佐使，配伍精良。总之，倘能 细研读此书，可以“执一书而知百家，拥一卷而当万卷冶，堪称学习医方和临证施治的佳作。
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(收稿日期:2018鄄07鄄15)
(本文编辑：韩虹娟)
基金项目：北京中医药大学青年教师项目(2018鄄JYBZZ鄄JS127)作者单位:100078摇北京中医药大学第二附属医院东方医院儿科(薛小娜、卫利、刘奕、王素梅、刘晓芳)
作者简介：薛小娜(1980-)，女，硕士，主治医师。研究方向：中西医结合儿科临床。E鄄mail:xuexiaona2018@sina
通信作者：刘晓芳(1982-)，女，博士，主治医师。研究方向：中西医结合儿科临床。E鄄mail:liuxiaofang1226@163
薛小娜摇卫利摇刘奕摇王素梅摇刘晓芳
揖摘要铱摇发性抽动症是一种常见的儿童时期起病的神经精神性疾病，易反复发作，且病情复杂，阻碍了儿童身心的健康发展，已被众多临床工作者高度关注。笔者在辨证小儿抽动症的过程中，根据多年临床经验认为，本病病因为内生痰浊、痰凝气滞、痰阻络脉、瘀阻不通，继而痰浊瘀血交阻，而形成痰瘀阻络。痰浊闭阻清窍脉络，瘀血滞遏经脉，与风气相搏结，随风气走窜经络而见面部、四肢抽动不休，阻塞气道故见喉间吭吭有声。痰瘀入络，络脉不畅，痰瘀固着，病邪更盛，日久痰瘀阻滞络脉，形成恶性循环，顽疾怪病丛生，致使多发性抽动症更加缠绵难治。方面，应从“痰冶“瘀冶辨证入手，以祛痰通络，化痰熄风为主。
揖关键词铱摇多发性抽动症；摇病因病机；摇痰瘀互结；摇祛痰通络；摇化痰熄风；摇临证经验揖中图分类号铱摇R249摇揖文献标识码铱摇A摇doi:10.3969/j.issn.1674鄄1749.2019.05.020摇摇慢性病目前已成为影响中国居民健康水平的提高，阻碍经济社会发展的公共卫生和社会问题。中医药在防治慢性病中已显现出巨大的优势。多发性抽动症(Tourette 综合征,Tourette syndrome,TS)以往被称为抽动—秽语综合征，是一
种常见的儿童时期起病的神经精神性疾病[1]，主要临床表现为运动性和(或)发声性抽动[2]。其反复发作性，病情复杂，病程缠绵，部分患儿的病情甚至可延续至成年，对患儿自身及其家庭的日常生活和学习带来不同程度的干扰和影响。近年来发病呈明显上升趋势,TS 及其共患病成为儿科研究的难点和热点。目前西药主要是多巴胺受体阻滞剂、中枢性琢受体激动剂以及其 如、丙戊酸钠、托吡酯等，但这些药物往往可出现各种不良反应[3]，且停药后容易复发。而多年临床实践证明，中医药多发性抽动症疗效确切，能显著减少甚至完全控制抽动症状，改善共患病，降低复发率，不良反应较少，有一定的优势。
本病在中医学未有明确的病名记载，根据其临床表现与特征，可归属于“慢惊风冶“抽搐冶“肝风冶“郁证冶“梅核气冶范畴。潘丹萍等[4]总结多数医家将病因病机责之于感受外邪、或土虚木乘、或水不涵木、或心神不宁均等导致肝风妄动，抽动不宁。马融等[5]观察200例临床病例，临床中各证型的分布情况，最常见的是肝亢风动、外风引动证，其次为脾虚痰聚证、阴虚风动证、痰火扰神证、气郁化火证。
笔者在辨证小儿抽动症的过程中，根据多年临床经验认为，本病
“久病多瘀，怪病多痰冶，痰浊或由小儿脾常不足，脾虚失运则湿聚成痰，或由高粱厚味、胃肠积滞所致，或由药物寒凉、损伤脾胃所致，或由肝失疏泄、木克脾土所致，总之内生痰浊，痰凝气滞，痰阻络脉，瘀阻不通，继而痰浊瘀血交阻，而形成痰瘀阻络。痰浊闭阻清窍脉络，瘀血滞遏经脉，与风气相搏结，随风气走窜经络而见面部、四肢抽动不休，阻塞气道故见喉间吭吭有声，临证主张祛痰通络，化痰熄风为主。1摇中医对痰瘀致精神情志类疾病的认识
1.1摇古代医家对痰瘀致病的认识
《内经》对痰瘀学说的认识和应用已初见端倪。《黄帝内经》中虽无痰、瘀之名，但有痰、瘀相关描述,《灵枢·百病始生篇》曰:“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去而积成矣。冶阐释了凝血不散可致津液输布失常的病理机制。《金匮要略》为痰瘀学说奠定了基础。东汉张仲景对痰瘀证的发展作出了很大贡献。首先，张仲景明确提出了“瘀血冶“痰饮冶之名，并列专篇论述。《金匮要略》载有“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮冶和“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血冶。隋、唐、元、宋、明清时期，痰瘀同病、同治已被医家广泛认同。朱丹溪《丹溪心法》提出“痰挟瘀血，遂成窠囊冶，成为痰瘀互结证治理论成熟的标志。此时期重要医学典籍中都有大量痰瘀同治方剂的记载。隋·巢元方《诸病源候论·诸痰候》载:“诸痰
者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。冶明确阐述了瘀血致痰的病理过程。唐·孙思邈《备急千金要方》防风汤用竹沥、杏仁、半夏化痰与川芎祛瘀；千金苇茎汤用桃仁活血，薏苡仁、冬瓜仁、苇茎化痰。宋·陈无择《三因极一病证方论》载:“津液流润，营血之常，失常则为痰涎，咳嗽吐痰，气血已乱矣。冶叶天士创立了“久病入络冶学说，使痰瘀致病得到蓬勃发展。认为久病者必入络，败瘀凝痰，相互胶结，阻滞经络，将众多众多疑难、幽深、久耽之疾均可称为络病。并分析其病机多“瘀闭痰结冶。清·叶桂《临证指南医案》曰“宿病，病必在络……痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱冶等。善用蜣螂虫、水蛭等疏经剔络祛邪。明确了痰瘀互结、痰瘀阻络的病理改变，促进了痰瘀学说的发展。
1.2摇现代医家对痰瘀致病的认识
现代医家多认为痰瘀致病责之于气血津液代谢异常。包括气虚、气滞(郁)、阳虚、阴虚致痰瘀等。著名中医学家邓铁涛提出气虚致痰瘀。“痰瘀互结，痹阻心络，胸阳不通，发为胸痹冶是其对冠心病中医病机的创新性认识[6]。而周仲瑛认为气病失运、津凝为痰、血滞为瘀、痰瘀乃生，当人体气机郁结不行，不仅可以直接生痰凝瘀，还可影响脏腑的正常生理功能而导致痰瘀的形成气机不畅而致津液、血液运行不畅形成气滞(郁)致痰瘀[7]。曹洪欣等[8]则认为素体阳虚或寒邪直中伤阳，推动、气化无力则形成阳虚致痰瘀。也有研究者从五脏的生理功能和病机变化角度，如支艳等[9]提出“肺失治节，痰瘀内留；脾运失健，痰瘀内生；肾气亏虚，痰瘀互结；心气不足，痰凝血瘀；肝失疏泄，痰瘀内停冶，详
白刚玉细分析各脏功能失调均可导致痰瘀致病。
2摇痰瘀阻络致多发性抽动症的机理探讨
2.1摇各医家对于痰瘀致多发性抽动症的认识
史英杰老师[10]根据多年临床经验，认为本病属“痰饮冶范畴，病机与“痰冶和“瘀冶有关。因痰可影响气机升降和气血运行，因而可产生多种病变。一旦痰浊形成，注于血脉，就会壅塞脉道，影响血流，阻滞气血运行，使脉络瘀阻。痰瘀相兼为患的病证临床表现不但广泛，而且复杂、严重，甚至离奇古怪。诸多疑难杂症、重症，缠绵久病，常常与痰瘀互结有关。亦以痰瘀同治，再随症加减。
陈昭定教授[11]认为小儿若先天禀赋不足，或饮食不当，或久病伤津，气血亏虚，致肾阴虚不能涵木而致肝阳上亢，肝血不足，筋脉失养，可引起虚风内动，出现抽搐等症状，怪病多责之于痰，脾为生痰之源，小儿脾常不足，脾虚运化失调则痰湿内滞，蒙蔽心窍，心神失主，则出现不自主抽动和不自主发声等症状。痰浊阻滞气血运行，使脉络瘀阻。
宣桂琪教授[12]认为，小儿脾常不足，运化功能较弱，饮食不知自节，常因过食肥甘厚腻而伤及脾胃，脾失健运，易致湿邪内生，湿聚则滋生痰涎，痰浊内蕴，伏留于体内，气机运行不畅，若遇引触则发为抽动。或痰气郁结，上蒙心神，或脾虚肝旺，肝风夹痰，走窜经络，扰动心神，抽动以异声、
胸闷等症状为主。又脾主肌肉四肢，故饮食失宜，脾运失常，亦可见四肢肌肉抽动之症。此外，抽动症患儿病程较长，一般可达数月至数年，久病多瘀，久病入络，因而血瘀既是多发性抽动症的发病原因之一，也是病理产物。
2.2摇笔者对于痰瘀致多发性抽动症的认识
笔者认为痰瘀阻络是导致多发性抽动症的重要病机的原因是：其一：多发性抽动症是一种慢性病，病程漫长，反复发作，临床症状怪异，病情复杂缠绵难愈，非常符合“久病多瘀，怪病多痰冶的发病机理；其二：小儿因“脾常不足冶脾主运化，脾失健运，水湿潴留，聚液成痰，痰浊或由过食高粱厚味，致胃肠积滞所致，或由过用寒凉药物，致脾胃损伤所致，或由情志失调，肝失疏泄，木克脾土所致。所生痰浊，阻滞气机，使气血运行不畅，因痰致瘀，形成痰瘀互结。痰瘀滞留体内，阻碍气机，气机逆乱，与风气相搏结，痰瘀随其升降，无处不到。痰瘀窜动经络致头面、四肢、躯干肌肉抽动频繁，表现为挤眉弄眼、咧嘴、耸鼻、仰颈、扭肩、鼓肚子等，或者出现肌体暴发性动作，如甩手、踢腿、跺脚等；痰瘀上扰则口出秽语；痰
瘀阻于气道则喉间痰鸣怪叫。此外痰瘀滞留于体内，气血运行更加不畅，五脏六腑失于濡养，致脏腑功能失调，气血失和，气机升降失调，则痰瘀互结更甚，如此反复,“经年宿病，病必在络冶，痰瘀入络，络脉不畅，痰瘀固着，病邪更盛，日久痰瘀阻滞络脉，形成恶性循环，顽疾怪病丛生，致使多发性抽动症更加缠绵难治。
3摇以痰瘀同治为法多发性抽动症
3.1摇通畅气机，痰瘀同治
津液与血的运行，全仰赖于气的推动。故气机阻滞，则津液、血液运行不畅，液聚为痰，血凝为瘀。因气机阻滞贯穿于痰瘀互结发生发展之始终，故通畅气机在痰瘀同治中，具有重要的作用。肝主疏泄，在调节脏腑气机升降中起到关键作用，如肝气郁滞，脏腑气机升降失常，可使肺失宣降、脾失健运、三焦不通，致津液不行，转为湿邪，湿聚为痰。气为血帅，气行则血行。肝气郁怒，气失条达，气滞则血瘀,《临证指南医案》云“凡气既久阻，血亦应病，循行之脉自痹冶。《丹溪心法》云:“善治痰者，不治痰而治气。气顺则一身之津液亦随气而顺矣。冶《血证论》云:“凡治血必调气。冶“故血之运，气运之。即瘀血之行，亦气之行冶。通畅气机之理气药可促进津液、血液运行，可减少痰瘀再生，可使痰瘀随气的运行而消散和排除，达到痰瘀同治的目的。例如史英杰教授根据辨病与辨证相结合的思路，创立了由《济生方》化痰名方
“涤痰汤冶(半夏、胆星、橘红、枳实、人参、茯 、菖蒲、竹茹、甘草)为主要组成的方剂，因涤痰汤主要功用为涤痰开窍，而无化瘀之功，故史师在原方的基础上去补益之人参，加涤痰化瘀通络之川郁金、天竺黄、地龙、僵蚕、全蝎、蜈蚣、归尾、赤芍、生白芍等，同时根据病情需要随证加减。
风盛容易生痰，痰盛也易生风，往往形成恶性循环。因此在中除了注意痰瘀，还要祛除外风，
平息内风。如宣桂琪教授临床以桂枝龙牡汤加减，方中桂枝龙牡汤能调理内外及五脏，平衡阴阳为主方；当归、党参补气养血；地龙、全蝎疏风通络；葛根、威灵仙、川芎解肌通络，缓解躯干、肌肉抽动。方中配以郁金、石菖蒲理气开窍，柴胡、枳壳、白芍为四逆散，亦有理气通达之功，加制胆南星涤痰通络。诸药共奏理气化痰之效。
《药品化义》:“乌药，气雄性温，故快气宣通，疏散凝滞。冶此外，临证痰瘀互结时，应給邪以出路，应用可以降气的理气药可促使痰瘀从大便排出，如厚朴、陈皮、木香等。《本草求真》:“木香，下气宽中，为三焦气分要药。冶可见气机阻滞贯穿于痰瘀互结发生发展之始终，既生痰瘀，又随痰瘀互结而加重，因而痰瘀同治时，必通畅气机。
3.2摇调理脏腑，痰瘀同治
因小儿脾常不足，脾气虚则脾失健运，水液难以运转全身，液凝生痰,《医宗必读·痰饮》已示“脾土虚湿，清者难升，浊者难降，留中滞膈，淤而成痰冶。《读医随笔》曰:“气虚不足以推血，则血必有瘀。冶脏腑功能失调，水津不布，必致津液停蓄生痰，由痰致瘀，痰瘀互结。故痰瘀致病，与五脏六腑功能失调有关，尤以脾脏关系密切，临证中应重视调
理脏腑，以治其本。调理脏腑，补脾益气，一则可健脾助运湿
化，截断生痰之源；二则可助心行血，使瘀血自除。此外应注
意，补气应有度，如大力补气，将有碍祛邪。如王素梅教授临
床应用健脾止动汤[13]，方中太子参、茯 、白术、甘草健脾益气，配以化痰活血药，起到调理脏腑，痰瘀同治之功，临床疗
效显著。郑启仲教授认为辨证以调畅气机、调和五脏为
核心，调理气机，气行则血行，气顺则痰消。平调五脏，痰瘀
同治，方可建功[14]。故以血府逐瘀汤加减本病，方中桃红四物汤活血祛瘀养血；四逆散行气活血舒肝；桔梗开肺气，载药上行，合枳壳升降上焦之气；川牛膝通利血脉，引血下行；僵蚕、蝉蜕、酒大黄升清降浊，化痰熄风，全方共奏涤痰化瘀之效。
3.3摇通络散结，痰瘀同治
痰瘀胶结,“久病入络冶，病程迁延，缠绵难治者，可选用
虫类药，以助痰瘀的消散和祛除。止痉散由蜈蚣、全蝎两味
药组成，具有解痉熄风，搜经剔络的功效，这类虫药药性峻
猛，性善走窜，临床有其明确疗效。全蝎有熄风镇痉，通络散
结等功效。《医学衷中参西录》论其“青，味咸，性微温，善
入肝经，搜风发汗，治痉痫抽掣，中风口眼歪斜，或周身麻痹,
其性虽毒但善解毒，削除一切疮疡，为蜈蚣之伍药，其力相得
益彰也冶。《本草纲目》记载:“蝎，足厥阴经药也，故治厥阴
诸病。诸风掉眩、搐掣，疟疾寒热，耳聋无闻，皆属厥阴风木,
故李杲云，蝎乃治风要药，俱宜加而用之。冶蜈蚣具有熄风定
痉，通络散结，攻毒止痛之功效，主治小儿惊风、抽搐痉挛，中
风，风湿顽痹等。张锡纯《医学衷中参西录》认为蜈蚣“味微
辛，性微温，走窜之力最速，内而脏腑，外而经络，凡气凝聚之
外皆能开之，其性尤善搜风，内治肝风萌动，癫痫眩晕，抽掣,
小儿脐风，外治经络中风冶。止痉散能熄风定痉，活血通络,
且性善走窜能引药入络，通达内外，直达病所增强药效。故
临证中应用止痉散，以达通络散结，痰瘀同治的功效。
4摇验案举隅
患者，男,13岁。主诉：咧嘴、踢腿交替抽动6年余。家
长述患儿挤眼，咧嘴，甩手，踢腿，鼓肚子等抽动交替出现。
刻下症见：时有挤眼，咧嘴，扭脖，踢腿等动作，纳差，眠欠安,
小便黄，大便偏干,1日一行舌红舌质紫黯, 黄腻，脉弦数。
诊断为：多发性抽动症(痰瘀互结)。治以祛痰通络，化痰熄
风，处方：防风10g、木瓜15g、伸筋草15g、菊花6g、谷精草15g、全蝎6g、陈皮8g、半夏6g、胆南星8g、蜈蚣1条、青礞石10g、远志10g、石菖蒲10g、柴胡10g、钩藤10g、丹参6g、川芎9g、葛根8g，水煎服,1剂/天，共30剂。嘱患儿忌吃海味，发物，兴奋性、刺激性等食品，充分休息。
郑福双
门诊随诊3个月后复诊：挤眼、咧嘴、踢腿频率减少，幅
度明显减轻，脾气急躁明显改善，待人接物较前进步。舌淡
红, 薄黄，脉滑。予上方去蜈蚣、全蝎、青礞石，加太子参10g、茯 12g、白术10g、薏苡仁10g，水煎服,1剂/天，共30剂。巩固。
按摇患儿多个部位均发生抽动，且呈现反复、交替发生，符合痰瘀互结致病表现复杂，内至脏腑，外达肌腠，病位广泛，症状繁多。痰瘀相合，扰动、流窜于经络，故而出现上述症状。前期标实明显，痰瘀同病，遵循“急则治其标原则冶，临证以熄风活血，通络化痰为主。全蝎、蜈蚣性善走窜，善于剔邪搜络，有“追 沉混气血之邪冶的独特疗效，故二者相伍，起到熄风通络功效。配合丹参、川芎，活血化瘀无伤正之虞。配合陈皮、半夏理气化痰以气顺痰消。此外在多发性抽动症常根据发病的部位不同随证加减，如颈部抽动症状明显重用白芍、葛根；腹部症状抽动明显加木瓜；四肢抽动明显者加伸筋草；下肢抽动明显加牛膝。复诊时患儿症状改善明显，标实不重，而转为以脾虚为主的痰瘀互结，故宜健脾益气，调理脏腑，配以化痰和血，标本同治。取四君子汤益气健脾，起到实脾以平抑肝风，陈皮、半夏不仅燥湿化痰，也可运脾和胃，如此合用，可助脾胃运化，而杜生痰之源。柴胡调气和血。本病需注意辨别轻重，不可一味攻伐，全蝎，蜈蚣虫类药辛温走窜，易耗伤阴血；而青礞石药力峻猛，长于攻伐，应用上宜中病即止，不可妄投，以免攻伐太过损伤正气。二诊
时考虑患儿临床症状有所减轻，挤眼、咧嘴、踢腿频率减少，幅度明显减轻，脾气急躁明显改善，待人接物较前进步，故去蜈蚣、全蝎、青礞石等峻猛药物，结合舌脉，加用太子参、茯 、白术。薏苡仁等健脾和胃药物，以协调脾胃升降，促进脾的运化功能。脾气健旺，气血生化有源，使肝体得以濡养而使肝气条达，有利于疏泄功能的发挥，杜绝生痰之隐患。同时在整个过程中加强对饮食及起居的管理，既保证了疗效，又减少了复发。
5摇结语
痰瘀既是病理产物，又是导致多发性抽动症发生发展的直接、重要因素。痰瘀二邪同源而互衍，俱为阴邪，互为因果，易于交结凝固，致恶性循环，形成顽病痼疾。因此，笔者认为，多发性抽动症时抓住痰、瘀两端，双管齐下，如单化痰则瘀血不祛，单祛瘀则痰浊不化，故治痰应兼活血，祛瘀不忘化痰，方为正法。痰瘀同治也需有主次之分，或以清痰为主，或以祛瘀为主。如因痰浊阻滞而致血瘀形成的痰瘀互结，但以痰浊阻络为主要表现的，当以化痰为主，祛瘀为辅；若因瘀血停留而致痰阻形成的痰瘀互结，临床以瘀阻络脉，舌质紫黯为主要表现的，当以活血化瘀为主，化痰为辅。正如罗赤诚痰瘀同病时指出“治宜导痰破血，先用导痰汤，次用芍、归、桃仁等以破其血冶，或“治宜先破其血而后消痰冶。再者，痰瘀属阴邪，致病多缠绵难愈，病程较长，且不易治愈。最后，因痰瘀属阴，难以祛除，故时可加少量温通药以达化瘀消痰之目的。同时也应注意到祛痰化瘀属消法，易伤人体正气，用药需中病即止，切不可久用多用。因“多用则耗血伤气冶，可根据病情酌加少
量益气扶正养阴之品，使邪去而正安。
鉴于多发性抽动症的易反复和长时程性，临床用药时间往往较长，研究探讨中药的安全性尤为重要。国内外报道引起肝损伤的药物以抗菌药物、抗结核药物和抗肿瘤药物居多，而近年来中药制剂引起的肝损伤逐渐增多[15]。中药多发性抽动症无明显肝肾功能损害，安全性好[16]，使患儿
及家长容易接受，更加能坚持。希望通过本文介绍从痰瘀论治多发性抽动症，使多发性抽动症的中医辨证更加完善，使中医药的优势得到更大的推广，提高本病的临床疗效，造福更多患儿及家长，使其免受疾病痛苦和奔波之苦。
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(收稿日期:2018鄄07鄄21)
(本文编辑：韩虹娟)
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