变态反应性鼻炎，简称变态反应性鼻炎，亦称过敏性鼻炎，是以Ⅰ型变态反应为主要病理的常见鼻病，有常年性与季节性之别，全球患病率约10%～15%，中国部分地区高达40%，近二十年来有明显升高的趋势。可发生于任何年龄，但以青少年居多。可伴有呼吸道变态反应病史，病程长者可并发鼻息肉，严重影响人们的生活质量。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉头颈科李凡成
有血管运动性鼻炎、嗜酸性细胞增多性非变态反应性鼻炎，虽然西医病因病理不同，但临床表现与变态反应性相似类，从中医证治因机认识的角度可以不必区分，故也属本节讨论范畴。
《中华人民共和国中医药行业标准·中医病证诊断疗效标准》称本病为鼻鼽，是指因禀质特异，邪犯鼻窍所致，以阵发性鼻痒、连续喷嚏为特征的疾病。在古代文献中亦属鼽嚏的范畴。 鼻鼽之名出自《素问·脉解》。古代文献对本病论述丰富，对其病因病机，历代医家有主寒、主热之分，有肺脏虚冷、脑冷肾寒、肺脏感寒、脑冷肺寒等不同观点；主热者，有心火邪热
脱氧剂干于阳明、邪热客肺等。前者为多数医家所倡导。《内经》认为与时令气候有关，亦与肾有关，如《素问·宣明五气》说：五气所病，肾为欠为嚏。隋·巢氏《诸病源候论》卷二十九认为肺脏虚冷是发病的主要原因，指出：“肺气通于鼻，其脏有冷，冷气入乘于鼻，故使津液不能自收。”金·刘河涧《素问玄机原病式·六气为病》指出：“痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。”认为鼻痒、喷嚏是由于火热侵及阳明所致。明·戴思恭《秘传证治要决及类方》卷十说：“清涕者，脑冷肺寒所致，宜细辛、乌、附、干姜之属。”而徐春甫《古今医统》则认为：“鼻鼽者，热客太阴之经也。”这些认识均具有代表性。 【中病因病机】
本病的发生主要与肺脾肾阳气亏虚，体质特异，卫外不固关系密切，故不任风寒异气或花粉等不洁之气侵袭，或因某些饮食物触发，致阵发性鼻痒、喷嚏、清涕长流，且反复发作。亦或因郁热内蕴、阴阳失调、寒热错杂所致。 1、肺经寒实：素有哮喘宿疾，脏腑阳气不足，寒邪得以客于肺经，壅滞鼻窍，宣降失调，遂致鼽嚏不止。《中藏经》卷上说：“肺气通于鼻，和则能知香臭矣。有寒则善咳，实则鼻流清涕。”
2、肺气亏虚：先天不足，素体虚弱，产后体虚，病后失养，致肺气亏虚，卫外不固，腠理疏松，营卫失调，风寒异气乘虚侵袭，为鼽为嚏。
3、脾气亏虚：后天不足，脾气亏虚，甚则脾阳不足，土不生金，清阳不升，肺失所养，故脾虚则肺气不足，卫表不固，易感外邪侵袭，为鼽为嚏。
4、肾阳亏虚：肾阳不足，肺失温煦，卫表不固，易感外邪侵袭；又肾阳不足，命门火衰，或脾肾两虚，不能温化固摄水液，寒水上犯，以致清涕下注为鼽。如《医法圆通·鼻流清涕》卷一说：“肾络通于肺，肾阳衰而阴寒内生，不能收束津液，而清涕亦出”。
5、郁热内蕴：肺胃或膀胱郁热，气化不行，太阳之气痹阻于下，寒水之气侵泛于上而为鼽。《素问·痹论》说：“胞痹者，少腹膀胱内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕。”《奇效良方》卷五十九亦说：“盖鼻者，足阳明胃经所主，阳明之脉，左右相交，注于鼻孔。又鼻者肺之窍，故肺气通于鼻。其邪热干于二经，发于鼻，而为窒塞鼽嚏之证。”
6、寒热错杂：鼽嚏久病不愈，邪入厥阴，厥阴主阴尽阳生，易致寒热错杂，营卫失调致病。
【西医病因病理】
变态反应性鼻炎以Ⅰ型变态反应为主要病理，当鼻黏膜接触到抗原（如花粉、霉菌、室尘等）后，经巨噬细胞吞噬处理，将抗原信息传递给免疫活性Ｔ、Ｂ淋巴细胞，在Ｔ淋巴细胞的辅助下，Ｂ淋巴细胞分裂增殖，转变为产生抗体的浆细胞，随即产生大量的特应性免疫球蛋白Ｅ（IgE），IgE分子以其Fc端选择性地吸附于肥大细胞（在呼吸道和鼻粘膜中广泛存在）的细胞膜上，此时人体便处于致敏状态；当再次接触吸入变应原后，其抗原则与吸附在肥大细胞表面的IgE分子的Fab端结合，从而激惹肥大细胞的酶反应，如鳞酸二脂酶活性增加（此酶使cAMP水解为5`AMP）、腺苷酸环化酶活性降低（此酶与ATP作用可生成cAMP），因而环鳞酸腺苷（cAMP）在细胞中的浓度降低，从而改变细胞膜结构，使钙离子从细胞外转移至细胞内，与ATP共同激活肌纤凝蛋白系统，从而排出分泌颗粒。分泌颗粒中的化学介质如组织胺、慢反应物质（SRS-A）、５－羟胺、徐缓激肽、嗜酸性粒细胞趋化因子（ECF-A）和前列腺素E2α(PGE2α)等得以释放，这些介质作用于鼻粘膜，使鼻粘膜的毛细血管扩张，通透性增加，液体外渗，腺体分泌显著增加，嗜酸性粒细胞浸润，鼻粘膜固有层和间质组织显著水肿，从而产生典型的变态反应性鼻炎症状。在上述病理过程中，目前认为还有其他多种免疫因素参与，研究较多的如Toll样受体、白介素（IL-4 、IL-5、IL-12）、核转录因子2κB、细胞粘附分子1（ICAM-1）、血管细胞粘附分子1(VCAM-1)、嗜酸粒细胞趋化因子（Eotaxin）等。植物神经系统和内分泌系统也能参与对变态反应的调节。目前认为，当鼻腔组织受抗原等有害刺激时，其末梢神经释放P物质（SP）作用于肥大细胞表面的SP受体，也可促使肥大细胞释放炎性介质，引起变态反应性鼻炎的了发作；内分泌系统功能对机体免疫系统起着促进与抑制作用，研究较多的有垂体-肾上腺皮质、垂体-甲状腺系统。内分泌系统、植物神经系统与免疫系统三者之间相互关系复杂，既有相互制约，也有相互促进的作用。
【诊断要点】
1、病史：多有过敏性疾病史和家族史，或伴有其他过敏性疾病。
2、症状：突然性阵发鼻痒、喷嚏频作、流大量清涕、鼻塞。发病迅速，发作快，消失也快，消失后则如常人。反复发作，可呈季节性或常年性发病。可于接触某种物质、刺激性气体，或受凉风等有温度差时发作。
3、体征：发作时鼻粘膜苍白水肿，鼻内大量清水样分泌物潴留，间歇期鼻粘膜可为苍白、淡紫、暗红或正常。病程长者可并发鼻息肉。
4、实验室检查：
（1）过敏原皮试或鼻粘膜、球结膜激发试验阳性。
（2）鼻分泌物涂片检查见较多嗜酸性白细胞。
（3）鼻分泌物及血清IgE升高，IgA、IgG多为降低。
【鉴别诊断要点】
中医临床时主要应与急性鼻炎鉴别：多有受凉感冒诱因，早期往往有鼻塞、喷嚏、清涕，非阵发性、发作性，且多伴有微恶寒、发热、周身不适等症，检查见鼻粘膜充血肿胀，鼻内充满浆液性分泌物；后期则多为粘脓液性涕，病程一般在1周左右。
【优势分析】
西医对本病有多种方法。①细胞膜稳定剂或炎症介质阻释剂，如甘酸钠、酮替芬、托普斯特；②抗组织胺类药物，如扑尔敏、息斯敏（阿司咪唑）、地氯雷他定、氯雷他定（开瑞坦）；白三烯受体拮抗剂，如扎鲁司特、孟鲁司特；③鼻用激素鼻腔局部应用，如
丙酸倍氯米松（伯克纳）鼻雾剂、丙酸氟替卡松（辅舒良）喷雾剂、曲安奈德（珍德）鼻喷雾剂、布地奈德（雷诺考特）气雾剂；④鼻腔用减充血剂，如麻黄碱滴鼻液、盐酸赛洛唑啉喷鼻液；⑤非特异脱敏疗法，如细菌脱敏、组织胺脱敏、封闭抗体脱敏（胎盘脂多醣）疗法，以用特异性脱敏疗法，如粉尘螨滴剂（畅迪）；⑥其他方法。其中临床上用得最广泛的是前四种方法，主要针对变态反应的病理，具有针对性强、起效快的优点，但均有一定副作用，停药后可能易于复发。非特异性脱敏疗法具有增强患者机体对变态反应原耐受力的作用，效果较巩固，疗程较长；特异性脱敏疗法是近几年才被推广应用的新方法，但适应证太窄，疗程一年半左右，很难对多种变态反应原全部起作用，效果尚有待临床进一步评价。
中医对本病的优势，主要体现在通过辨证论治而达到调理机体阴阳平衡状态，即固根本、防复发；现代中药药理研究表明，很多药物能够对于变态反应的多个病理环节起干预作用，控制其发作状态有一定效果，但总体上不及西药针对性强、起效快。
根据对本病中西医结合病理认识，变态反应性鼻炎因于肺脾肾阳气不足，可能主要是机体内分泌系统、植物神经系统与免疫系统，以及基因因素的失调，即自我调节、自我稳定的
功能不足。临床上虽然西医的药物疗法控制变态反应发作的效果好，但不能达到对内分泌、植物神经、免疫系统自我稳定的调节和调理作用，这可能是西医变态反应性鼻炎难以取得巩固疗效的重要原因。而中医的辨证论治、针灸疗法等，则在调整此类患者的内分泌系统、植物神经系统、免疫系统功能方面具有明显效果。采用中医辨证论治或针灸等中医疗法，以持久地改善患者机体功能状态，配合西医药物以尽早控制发作症状，是变态反应性鼻炎的主要思路和基本方法。
【辨证论治】
一、肺经寒实证
主证：多伴哮喘宿疾，阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，遇风冷则喷嚏频作不已。检查见鼻粘膜淡白或灰暗、水肿。伴恶风，易感冒，面淡白。舌质淡，苔薄白，脉细紧。
病机分析：肺主宣降，肺经寒实，宣降失调，营卫不和，故鼻嚏阵作，遇风冷而诱发；寒主收引，肺津敷布失调，故鼻粘膜淡白或灰暗、水肿；哮喘宿疾多属虚，肺虚而寒，故伴恶风，易感冒，面淡白，舌淡而脉细紧。
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治法：温肺散寒，化饮止流。
方剂：小青龙汤（《伤寒论》）。
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药物组成：麻黄9g 白芍药10g 细辛3g 干姜10g 法夏10g 五味子6g 炙甘草9g 桂枝6g
加减：酌加黄芪、党参；痒重加蜈蚣、全蝎祛风止嚏；清涕多加煅牡蛎涩涕止津。本证亦可用温止流丹加减。
二、肺气亏虚证
主证：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，早晚易发，检查见鼻粘膜淡、水肿。伴恶风，容易感冒，面不华，舌质偏淡，苔薄，脉缓弱。
病机分析：肺主卫外。肺气虚则卫表不固，不任风寒异气侵袭，且早晚自然界阳气不足，肺虚之体此时亦阳气不足，故鼽嚏发作以早晚多见；肺虚寒滞，津液敷布失调，故鼻粘膜淡、水肿；全身及舌脉所见为肺气亏虚之证。
治法：益气固表，摄津止涕。
方剂：玉屏风散（《世医得效方》）合桂枝汤（《伤寒论》）加减。
药物组成：黄芪30g 白术10g 炙甘草9g 防风6g 桂枝6g 白芍10g 五味子6g
加减：伴经常性鼻塞者，加白芷、川芎、石菖蒲之类散寒通窍；伴夜尿或小便清长，或脉沉者，加巴戟天、锁阳之类温壮肾阳；涕多者酌加乌梅涩津止涕；舌质胖嫩或有齿痕者，酌加茯苓、党参、陈皮健脾化湿；舌质淡红嫩，加牡丹皮，白芍改赤芍。此证患者，若无脾肾亏虚见证，且舌质淡红而嫩，宜加牡丹皮，白芍改赤芍；若兼见舌质偏红胖，或有苔黄，乃肺气不足而兼肺经郁热，加黄芩、牡丹皮、葛根之类以清郁热。
阿比丹 艾山三、脾气亏虚证
主证：本证多见于小儿。阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，鼻塞、鼻胀较重。鼻粘膜肿胀明显，苍白或灰暗，或伴头重头昏，四肢困倦，纳差。舌质淡胖有齿痕，苔白，脉细缓弱。
校企合作的意义
病机分析：脾为后天之本，主运化，升清降浊。脾虚则土不生金，肺气亦虚，卫表不固，不任风寒异气侵袭，故鼽嚏阵发；脾虚土壅，湿浊内郁、上干，清窍不利，则鼻胀、头重头昏、鼻粘膜肿胀苍白或砂暗；脾主四肢，脾虚故四肢困倦，纳差；舌脉所见为脾虚湿郁之证。
治法：健脾益气，固表止嚏。
方剂：参苓白术散(《太平惠民和剂局方》)加减。
药物组成：黄芪10g 党参10g 白术6g 茯苓10g 薏苡仁10g 炙甘草3g 白豆蔻6g 陈皮3g 山药10g 砂仁6g 乌梅6g 防风6
加减：纳差明显者加神曲健脾开胃，伴腹胀加枳壳，伴平时鼻塞明显者加白芷、石菖蒲化浊通窍，舌苔腻加法夏。
四、肾阳亏虚证
主证：阵发性鼻痒、喷嚏、流清涕，或喷嚏频作，连连不已，清涕量多如注。鼻粘膜苍白isight
紫暗、水肿。伴形寒肢冷，腰膝酸软，小便清长，尿后余沥，夜尿频。舌质淡胖，苔白，脉沉弱。
病机分析：肾为元阴元阳之府，温肺而暖脾。肾阳不足致肺气亦亏，卫表不固，不任风寒异气侵袭，故鼽嚏阵发；肾阳亏者乃阳虚之极，津液失摄，故喷嚏频作，清涕如注；阳虚气化不利，与寒相凝，上为鼻粘膜苍白紫暗、水肿，下为小便清长，尿后余沥，夜尿频。腰为肾之府，膝为骨之节，乃肾所主，肾虚故腰膝酸软；阳虚生外寒，故形寒肢冷；舌脉所见为肾阳亏虚之证。
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