小儿心肺复苏
第一篇：小儿心肺复苏
小儿心肺复苏
2008美国大选心跳呼吸骤停是指患儿突然呼吸及循环功能停止。高尔夫球运动与管理
心肺复苏是包括采用一组简单的技术，使生命得以维持的方法。
心肺复苏技术包括三个方面。
一、基本生命支持：包括一系列支持或恢复呼吸或心跳呼吸停止儿童的有效通气或循环功能的技能。任何一个受过训练的医务人员或非医务人员都可以进行基本生命支持，它对伤病儿童的最终恢复是非常重要的。当心跳呼吸停止或怀疑停止时，同样需要迅速将患儿送到能给以进一步生命支持的医疗机构。 霰弹
二、高级生命支持：为心肺复苏的第二阶段，医护人员参与此时的抢救工作，并且常有明确的分工，协调处理呼吸、胸外心脏按压、辅助药物应用、输液、监护及必要的记录。小儿心
跳呼吸骤停后对人工通气或用氧有反应、或需要高级生命支持的时间＜5分钟上，在复苏成功后神经系统正常的可性较大。
三、稳定及复苏后的监护：指为使复苏后的患者稳定而进行进一步处理及监护。
病因
原因甚多，如新生儿窒息、婴儿猝死综合征、喉痉挛、喉梗阻、气管异物、（胃食管反流、严重肺炎及、脑干脑炎―――临床上最常见）、心肌炎、心力衰竭、心血管介入操作过程等。高危因素包括：
1、心血管系统的状态不稳定：如大量失血、难治性心衰、低血压及反复发作的心律失常。
2、急速进展的肺部疾病：如严重的哮喘、喉炎、重症肺炎、肺透明膜病等。
3、外科手术后的早期：如应用全身麻醉及大量镇静剂使患儿对各种刺激的反射能力改变。
4、5、人工气道的患儿气管插管发生堵塞或脱开。神经系统疾病有急剧恶化时。
另外，临床的一些操作对于有高危因素的患儿能加重或触发心跳呼吸骤停。包括：A：气道的吸引：能引起低氧、肺泡萎陷及反射性心动过缓。B：不适当的胸部物理（如拍背、翻身、吸痰等），可使更多的分泌物溢出，阻塞气，也可使患儿产生疲劳。C、任何形式的呼吸支持的撤离：使患者必须从以前的人工呼吸转变为自主呼吸做功，如降低吸入氧浓度、撤离CPAP或机械通气、拔除气管插管等。D、各种操作：如腰穿、鼻胃管的放置、气管插管操作。E、高危患儿由于吞咽－呼吸不协调也可引起心跳呼吸骤停。
临床表现：突然的昏迷，部分有一过性抽搐，呼吸停止，面灰暗或发绀，瞳孔散大和对光反射消失。大动脉（颈、股动脉）搏动消失，听诊心音消失。如做心电图可见等电位线、电机械分离或心室颤动等。
诊断并不困难，一般在患儿突然昏迷及大血管搏动消失即可诊断。
利益相关者理论：
按常规推荐用A-B-C-D-E方案。
1、保持呼吸道通畅（Airway,A）：小儿低氧血症和呼吸停止可引起或造成病情急剧恶化和
心跳呼吸停止。因此建立和维持气道的开放和保持足够的通气是基本生命支持最重要的内容。首先去除气自道内的分泌物、异物或呕吐物，有休件时予口、鼻等上气道吸引。异物吸入是儿童常见的气道阻塞原因，复苏时应予考虑，尽可能去除气道异物。将患儿头稍向后仰，抬高下颌，一只手置于患儿的前额，将头向背部倾斜并处于正中位，颈部稍微伸展，即嗅气位。用另一只手的几个手指放在下颌骨的颏下，提起下颌骨身外上方，注意不要让嘴闭上或推颌下的软组织，以免阻塞气道。当颈椎损伤完全不能运动时，通过提下颌来开通气道。也可放置口咽管，使口咽部处于开放状态。
2、建立呼吸（Breathing,B）
气道通畅后，患儿可能出现自主呼吸。如仍无自主呼吸时应采用人工辅助通气，以维持气体交换。对于新生儿，如无自主呼吸或为无效喘息、有自主呼吸但心率<100次/分、在80%浓度的氧气吸入后仍有中心性紫绀时即可进行正压通气复苏。常用方法有：
（1）口对口人工呼吸：此法适合于现场急救。操作者先深吸一口气，如患者是1岁以下婴儿，将嘴覆盖婴儿的鼻和嘴；如果是较大的婴儿或儿童，用口对口封住，拇指和食指紧捏住患儿的鼻子，保持其头后倾；将气吹入，同时可见患儿的胸廓抬起。停止吹气后，放开
鼻孔，使患儿自然呼气，排出肺内气体。重复上述操作，儿童18~20次/分，婴儿可稍加快。口对口呼吸即使操作正确，吸入氧浓度也较低（<18%），操作时间过长，术者极易疲劳，也有感染疾病的潜在可能，故应尽快获取其他辅助呼吸的方法代替。
（2）复苏囊的应用：在多数儿科急诊中，婴幼儿可用气囊面罩进行有效的通气。常用的气囊通气装置为自膨胀气囊，递送的氧气浓度为30%~40%。气囊尾部可配贮氧装置，保证输送高浓度的氧气。带有贮氧装置的气囊可以提供60%~95%浓度的氧气。气囊
常配置有压力限制活瓣装置，压力水平在30~40cmH2O。将连接于复苏皮囊的面罩覆盖于患儿的口鼻。正确的面罩大小应该能保证将空气密闭在面部，从鼻梁到下颏间隙盖住口鼻，但露出眼睛。用一只手将面罩固定在口鼻并将头或下颌向上翘起。对婴幼儿，术者4、5指钩住下颌角向上抬，第3指根部抵住下颌，保证面罩与面部紧密接触。在面罩吸氧时，一定程度的头部伸展能保证气体通常。婴儿和幼儿要最好保持在中间的吸氧位置，而不要过度伸展头部，以免产生气道压迫梗阻。在上述操作时应观察患儿的胸廓起伏以了解辅助通气的效果；如无有效通气（表现为胸廓抬动不明显）应考虑是否存在气道梗阻，如气管异物仍未排除等。
对于新生儿复苏的用氧问题：采用空气（21%氧浓度）复苏可能与100%氧同样有效，甚至更为有利。可在开始用空气复苏，如在生后90秒后无改善，则改为100%氧复苏。王朝抢劫案
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（3）气管内插管人工呼吸法：当需要持久通气时，或面罩吸氧不能提供足够通气时，就需要用气管内插管代替面罩吸氧。小于8岁的患儿不用带囊气管内插管，大于8岁患儿用带囊插管。插管内径的大小可
用公式进行估算：内径（cm）=（16+患儿年龄）/4。插管后可继续进行皮囊加压通气，或连接人工呼吸机进行机械通气。
3、循环支持（Circulation,C）：在气道通畅和建立了有效通气后应检查脉搏，如无脉搏，应给以胸外心脏按压。胸外心脏按压的指证是：新生儿心率<60次/分；婴儿或儿童心率<60次/分伴有灌注不良的体征。
胸外心脏按压方法：对新生儿或小婴儿按压时可用一手托住患儿背部，将另一手两手指置于乳头下一指处进行按压，或两手掌及四手指托住两侧背部，双手大拇指按压。对于1~8岁的儿童，可用一只手固定患儿头部，以便通气；另一手的手掌根部置于胸骨下半段（避
开剑突），手掌根部的长轴与胸骨的长轴一致。对于年长儿（>8岁），胸部按压方法与成人相同，应将患儿置于硬板上，将一手掌根部交叉放在另一手背上，垂直按压胸骨下半部。每次按压与放松比例为1:1，按压深度为胸部厚度的1/3~1/2，频率在新生儿、婴儿和儿童为100次。胸外心脏按压与呼吸的配合在新生儿为3:1，<8岁为5:1；>8岁为15:2。按压后1分钟判断有无改善，观察颈动脉（对于1~8岁儿童）、股动脉搏动，瞳孔大小及皮肤颜等。在临床上当触及大动脉搏动提示按压有效；如有经皮血氧饱和度监测，其值上升也提示有效。
4、药物（Drugs，D）：大多数患儿，尤其是新生儿在呼吸道通畅，呼吸建立后心跳可恢复。如胸外心脏按压仍无效，可试用药物。在心跳骤停时，最好静脉内给药，但由于很难建立静脉通路，有些药物可在气管内给入，如阿托品、肾上腺素、利多卡因等，其中肾上腺素是最常用的药物。儿童气管内用药最佳剂量尚不肯定，气管内用药剂量应比静脉内用量大，才能达到同样的疗效。药物从骨髓腔注入能很好地吸收，骨髓腔内注射与静脉内注射效果相同。常用药物有：
（1）肾上腺素：儿科患者最常见的心律失常是心脏骤停和心动过缓，肾上腺素有正性肌力
和正性频率作用。首次剂量：0.01mg/kg，（1:10000溶液0.1ml/kg），静脉或骨髓腔内给以；第二剂和以后的剂量可与首剂相同，也可用1:1000溶液、剂量为0.1~0.2mg/kg；气管内给药剂量为0.1mg/kg。上述给药可间隔3~5分钟重复1次。
（2）碳酸氢钠：儿科患者中心脏骤停的主要原因是，快速有效的通气对于控制心脏呼吸骤停引起的酸中毒和低氧血症很有必要。在心脏骤停常规应用碳酸氢钠并不一定能改善预后。碳酸氢钠应用可促进CO2生成，而CO2比HCO3更容易通过细胞膜，可以引起短暂的细胞内酸中毒，从而导致心肌
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功能不全。鉴于这些潜在的不利因素，对于轻、中度酸中毒、特别是有通气不足存在时，不宜使用碳酸氢钠。而改善通气和扩容改善循环一般可以解决酸中毒问题。碳酸氢钠在较长时间的心脏骤停患儿可考虑使用，其剂量为1mEq/kg，可经静脉或骨髓腔给予。当自主循环建立后及抗休克液体输入后，碳酸氢钠的用量可依血气分析的结果而定。
（3）阿托品：应用指证：低灌注和低血压性心动过缓、预防气管插管引起的迷走神经性心
动过缓、房室传导阻滞所引起的少见的症状性心动过缓以及抗胆碱酯酶类药中毒等。剂量：0.01~0.02mg/kg，静脉、气管内或骨髓腔给药，间隔5分钟可重复使用。最大剂量儿童不能超过1mg，青少年不超过2mg。
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