麻醉管理

麻醉管理与持续改进(4A,8B,3C,3D) (18个条款)

(6月28日查)

1 4．7．1．1

实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

存在问题 A	完善资料，可达A

2 4．7．1．2

对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

存在问题 A	完善资料可达A

3 4．7．1．3

麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

存在问题 D	C材料不符合，A缺，需进一步完善材料

4 4．7．1．4

手术麻醉人员配置合理。

存在问题 C	缺B1，A 需进一步完善资料，，目前达C

5 4．7．2．1

有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

存在问题 B	达B

6 4．7．2．2

由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

存在问题 C	进一步完善C4材料，目前达C

7 4．7．3．1

履行麻醉知情同意

存在问题 B	目前达B

8 4．7．4．1

执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

存在问题 B	目前达B

9 4．7．4．2

有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

存在问题 B	目前达B

10 4．7．4．3

有麻醉效果评定。

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存在问题 B	目前达B

11 4．7．5．1

麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。（★）

存在问题 A	达A

12 4．7．5．2

有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）

存在问题 A	达A

13 4．7．6．1

建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛管理的规范与流程，能有效地执行。

存在问题 B	达B 争A

14 4．7．7．1

建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。

存在问题 D	缺C3，A ,需进一步落实

15 4．7．8．1

由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

存在问题 D	缺C3工作记录，需进一步完善B材料

16 4．7．8．2

开展质量与安全管理培训。

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存在问题 B	达B，进一步完善资料争A

17 4．7．8．3

定期开展麻醉质量评价。

存在问题 B	达B，进一步完善资料争A

18 4．7．8．4

建立麻醉质量管理数据库。

存在问题 C	达C

七、麻醉管理与持续改进

评审标准	评审要点
4．7．1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。
4．7．1．1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。	【Ｃ】 1．有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。 2．麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。 3．独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。 4．麻醉医师知晓率 100%。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并 openapi麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。
存在问题	完善资料，可达A
宋福如4．7．1．2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。	【Ｃ】 1．有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。 2．麻醉医师均能知晓。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。
	【Ａ】符合“Ｂ”无过氧化氢酶血症，并公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。
存在问题	完善资料可达A
4．7．1．3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。	【Ｃ】 1．麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。 2．每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉医师继续教育达标率≥90%。
存在问题	C材料不符合，A缺，需进一步完善材料
4．7．1．4 手术麻醉人员配置合理。	【Ｃ】 1．人员配置合理，基本满足临床需要。 2．有明确的岗位职责，相关人员知晓本岗位的履职要求。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格。 2．护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．麻醉医师人数与手术台比例应不低于 2∶1。 2．手术室护理人员人数与手术台比例应不低于 2.5∶1。 3．每张手术台配备一名麻醉住院医师及一名主治及以上的麻醉医师。
存在问题	缺B1，A 需进一步完善资料，，目前达C

. 七、麻醉管理与持续改进

评审标准	评审要点
4．7．2 实行患者麻醉前病情评估制度，制订计划/方案，风险评估结果记录在病历中。
4．7．2．1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。	【Ｃ】 1．有患者麻醉前病情评估制度，内容包括：（1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。（2）手术风险评估。（3）术前麻醉准备。（4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2．有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并评估与讨论的病历记录完整性 100%。
存在问题	达B
4．7．2．2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。	【Ｃ】 1．由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2．麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。 3．根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4．按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2．主管部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。
存在问题	进一步完善C4材料，目前达B
4．7．3 患者麻醉前的知情同意，包括风险、优点及其他可能的选择。
4．7．3．1 履行麻醉知情同意。	【Ｃ】 1．有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2．向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3．签署麻醉知情同意书并存放在病历中。
	【Ｂ】符合“Ｃ”，并针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。
	【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．患者对知情同意内容充分理解。 2．知情同意书内容完整性 100%。
存在问题	目前达B

七、麻醉管理与持续改进

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