***⼈民医院
医务⼈员授权、再授权管理办法
为了加强医院管理，规范医务⼈员执业⾏为，杜绝越权限、跨专业、超范围的不良执业⾏为，达到保障医疗安全的⽬的，根据国家卫健委《医疗质量管理办法》、《医疗技术临床应⽤管理办法》等规定，结合医院⼿术医师分级授权、⿇醉医师分级授权、医疗技术分级授权管理等相关制度，特制定我院医务⼈员授权、再授权管理办法，请各科室（部门）遵照执⾏。 ⼀、授权组织及范围
（⼀）医院所有授权，均由医院医疗质量与安全管理委员会进⾏授权，履⾏授权组织的职责及职能；
（⼆）凡在我院从事临床医疗诊疗⼯作的所有医师都必须⾸先获得医院的授权；所有具备操作POCT的护理⼈员均需授权；
（三）医师的授权范围必须在其执业范围内，在我院⼯作的医师必须在其授权范围内从事诊疗⼯作，超越授权权限进⾏操作视为严重违规。
（四）在抢救病⼈⽣命的紧急情况下可以不受授权权限限制，⽽且有义务对病⼈进⾏必要的抢救，但要在事先或者在事
后6⼩时内向医务部主任或业务副院长报告。
⼆、授权内容
（⼀）医师医疗授权；
（⼆）⼿术分级授权；
（三）⿇醉分级授权；
（四）医师常规处⽅权限、抗菌药物处⽅权限授权；
（五）医师毒⿇药品、精神药品、放射品、抗肿瘤药物处⽅权限、临床⽤⾎权；药师毒⿇药品、精神药品、抗肿瘤药物处⽅调剂授权；
（六）POCT授权；
（七）医技⼈员授权；
（⼋）⼀般诊疗操作授权、⾼风险诊疗技术操作授权；
三、授权流程
（⼀）本⼈取得相对应的合法资质及需要授权的基础条件，如⼿术申请，必须是作为第⼀助⼿完成15例以上，并且在上级医师现场指导下，作为术者完成5例以上，⽅具有申请资格。
（⼆）具有申请资格的⼈员，填写相对应的申请表单，如《医疗处⽅授权申请审批表》（⽤于常规申请如普通处⽅、抗菌药物处⽅、毒⿇药品处⽅、抗⽣素处⽅调剂、毒⿇药品处⽅调剂等）、《⼿术医师⼿术权限申请审批表》、《⿇醉医师⿇醉权限申请审批表》；
（三）科室医疗质量与安全管理⼩组对申请⼈员的基本情况、执业经历、执业能⼒进⾏审核及评价分析，并附意见及签名。随后以科室为单位统⼀填写《***⼈民医院医务⼈员授权统计备案表》（附件3），打印后在要求位置⼿写签名留样，以科室为单位交医务部，同时以科室命名⽂件夹提交全部电⼦版申请资料。不允许变更表格格式及字体，打印后不允许涂改；
（四）医疗质量与安全管理委员会对申请⼈员的申请范围进⾏分析，参考科室医疗质量与安全管理⼩组意见后，作出最终结论，并转发⾄医务部；
（五）医务部对质量与安全管理⼩组的意见进⾏反馈，并根据意见出具相应的授权⽂件或意见；
四、授权监督与管理
（⼀）医师授权由医院医疗质量与安全管理委员会、医疗技术管理委员会进⾏管理和监督。发现医师超出授权专业范围或超出授权级别进⾏诊疗操作时要认真调查，并对越权限操作者依严重度提出批评、书⾯警告、暂停授权三个⽉、终⽌授权等处罚，对造成病⼈伤害者从严加重处罚。
（⼆）医师授权的临时调整。如果授权医师的⼯作能⼒和表现与授权级别和范围有较⼤的差距需要调整时，应及时提出对授权
级别或范围进⾏调整。
（三）医院医疗质量与安全管理委员会、医疗技术管理委
员会每年对全院所有医师的授权进⾏⼀次回顾，根据每年度考核结果（包括医师的职称及岗位变动、⼯作量、效果、并发症发⽣率、病⼈和家属对医疗服务的满意度、医师的继续教育情况、科研技术⽔平的提升情况等），需要重新授权的医师，重新授权后签发新的授权书，旧的医师授权书同时作废。
（四）⿇醉科、放射科、功能检查科、药剂科等⼯作⼈员对医师在授权范围内操作有监督的责任，发现违规⾏为应要求暂停操作并及时向医务部报告。
（五）医院医疗质量与安全管理委员会、医疗技术管理委员会、药事管理委员会负责全院医务⼈员分级授权审核⼯作。护理部负责对所有具备操作POCT的护理⼈员进⾏POCT授权资质培训及授权审核。各相关科室成⽴“科室医疗质量与安全管理⼩组”（以下简称“管理⼩组”）负责本科室⼈员的分级权限管理。科主任任组长，为本科室分级授权管理的第⼀责任⼈，管理⼩组由科主任、护⼠长、及相关医务⼈员组成。管理⼩组定期对本科室的医师进⾏授权评估，结合每位医师的实际⼯作⽔平与能⼒明确其具体的权限。
五、授权实施细则
所有医院授权，均按医疗技术管理模式，进⾏定期评价授权与再授权管理，评价与再授权办法及⽅式均实⾏动态管理，每2年⼀次，于每⼀轮医师定期考核后进⾏，再授权主要依照
实际能⼒提升⽽变，不随职称晋升⽽变动。
（⼀）降低授权
1、授权期间屡次违反医院规定，经教育仍⽆改正者；
2、经科室考核不适宜予以该等次授权者；
3、执业期间出现责任性医疗投诉或差错者；
（⼆）取消授权
当出现下列情况时，即取消其进⾏有创诊疗操作的权限：
1、达不到操作许可授权所必需资格认定的新标准者。
2、对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发⽣率超过操作标准规定的范围者。
3、在操作过程中明显或屡次违反操作规程者。
4、进⾏医疗技术操作前，未进⾏有效医患沟通导致发⽣医疗纠纷两次或两次以上的。
5、发⽣与该项医疗技术直接相关的严重不良后果。
6、发⽣与该项医疗技术直接相关的医疗事故，经鉴定承担主要责任的。
（三）恢复授权
取消或降低授权后，经⼀个周期的整改，本⼈可以再次提出恢复授权申请，具体恢复流程同第⼀次申请；申请者必须符合下列全部条件。
1、本周期内⽆不良执业记录；
2、本周期内⽆任何医疗纠纷、投诉、差错、事故；
3、本周期内⽆医院及科室处罚；
4、具备申请授权的基本条件；
（四）不予授权
注册主要执业机构或多机构执业地点未变更、增加为我院的、未明确注册执业类别及范围的，均不授予我院处⽅权，以《医师执业证书》注册登记为准。
（五）在外进修、对⼝⽀援或因其他原因未在院⼈员，待返回后参加培训及考核后再申请授权并签名留样。
六、授权标准
（⼀）需要授权的⼈员
1、获得执业医师资格证书的正式⼊职医师，医院要按其执业范围结合本院实际需求进⾏书⾯授权。本院医师只有在办妥卫⽣⾏政管理部门所要求的相关⼿续后，⽅可办理正式授权。
2、外聘专家临时到医院指导⼯作的按其执业范围进⾏书⾯授权，每次来院⼯作均需要授权。与我院达成长期合作协议的外聘专家按其执业范围进⾏书⾯授权，授权书有效期为⼀年。
3、获得相应专业资格证书的进修⼈员，按其执业范围进⾏授权，授权级别只能为⼀⾄⼆级，并在获得医院三级授权资格医师的带领下从事临床诊疗⼯作。
4、所有具备操作POCT的护理⼈员均需授权。
5、其他医技科室诊疗技术⼈员。
（⼆）医师授权等级
1、⼀级：能够处理本专业简单、常见的病⼈，可承担值班任务，但不具备指导他⼈操作的资格，绝⼤多数复杂病⼈需要上级医师和专家的指导，相当于住院医师资格。
2、⼆级：能够处理本专业⼤多数复杂病⼈，具有独⽴操作和指导下级医师操作的资格，相当于主治医师资格。
3、三级：能够独⽴处理所有复杂病⼈，具备专业学科带头⼈或专家资格，相当于副主任、主任医师资格。
4、执业助理医师、新参加⼯作未取得相应职业资质的医学专业毕业⽣、见习医师⽆处⽅权，必须在执业医师的带教和指导下从事值班、诊断、、⼿术等临床⼯作，不得独⽴执业。⽆独⽴执业资格⼈员所书写的所有医疗⽂件，执业医师必须进⾏审核、修改和签字确认，⽅可以成为正式的医疗⽂件进⼊医疗档案。
（三）各项授权标准
1、医师医疗授权。
（1）各级医师的医疗授权必须在遵循《中华⼈民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的实际能⼒⽔平及技术资质（住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师）确定该医师所能实施和承担的相应诊疗范围与类别。
（2）⼀般情况下，结合各科室三级医师构建情况及各科室实际需求对科室医师进⾏医疗授权。分别授予⼀级医师、⼆级医师、三级医师。
磷酸三钙（3）因特殊情况需越级申报权限的，由本⼈提出申请，经科室质量与安全管理⼩组考核审核同意，填写相关授权申报表，经医务部和医院质量与安全管理委员会审批、授权、备案。
2、⼿术分级授权
（1）⼿术分级
⼿术及有创操作分级指各种开放性⼿术、腔镜⼿术及⿇醉⽅法（以下统称⼿术），依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：
⼀级⼿术：技术难度较低、⼿术过程简单、风险度较⼩的各种⼿术。
汞金⼆级⼿术：技术难度⼀般、⼿术过程不复杂、风险度中等的各种⼿术。
三级⼿术：技术难度较⼤、⼿术过程较复杂、风险度较⼤的各种⼿术。
四级⼿术：技术难度⼤、⼿术过程复杂、风险度⼤的各种⼿术。
（2）⼿术权限
低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持⼀级⼿术。
⾼年资住院医师：在熟练掌握⼀级⼿术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展⼆级⼿术。
低年资主治医师：可主持⼆级⼿术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级⼿术。
⾼年资主治医师：可主持三级⼿术。
低年资副主任医师：可主持三级⼿术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级⼿术。
⾼年资副主任医师：可主持四级⼿术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项⽬⼿术及科研项⽬⼿术。
主任医师：可主持四级⼿术以及⼀般新技术、新项⽬⼿术或经主管部门批准的⾼风险科研项⽬⼿术。
对于卫⽣⾏政部门有特殊资格准⼊规定的⼿术，除符合上述规定外，⼿术医师还必须是已获得相应专项⼿术的准⼊资格者。
医疗质量与安全管理委员可针对具体医师⼿术能⼒做评估授权，根据其实际⼯作能⼒进⾏⾼职低聘或低职⾼聘。但任何级别⼿术医师的⼿术权限均不可超出医务部授权的⼿术权限。
3、⿇醉医师分级授权
（1）⿇醉分级
参照美国⿇醉医师协会（ASA）病情分级标准：I～Ⅵ级
Ⅰ级：体格健康，各器官功能正常，⽆精神疾病等。
Ⅱ级：除外科疾病外，有轻度系统性病（如轻度哮喘），功能代偿健全。
Ⅲ级：有明显或严重的系统性疾病（如充⾎性⼼⼒衰竭），体⼒活动受限，但尚能应付⽇常活动。
Ⅳ级：严重的系统性疾病，丧失⽇常活动能⼒，经常⾯临⽣命威胁。
Ⅴ级：⽆论⼿术与否，⽣命难以维持24⼩时的濒死病⼈
Ⅵ级：确证为脑死亡，其器官拟⽤于器官移植⼿术
（2）各级⿇醉医师权限
低年资住院医师：在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅰ～Ⅲ级病⼈的⿇醉，⼀、⼆级⼿术的⿇醉，部分能⼒突出的低年资住院医师可在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅳ级、或三级⼿术的⿇醉。
⾼年资住院医师：在上级医师指导下可展开ASA分级Ⅰ-Ⅵ级病⼈的⿇醉、⼀⾄四级⼿术⿇醉、初步熟悉⼼脏、⼤⾎管⼿术⿇醉，颅内动脉瘤⼿术⿇醉、巨⼤脑膜瘤⼿术⿇醉，脑⼲⼿术⿇醉，肾上腺⼿术⿇醉，多严重创伤⼿术⿇醉，休克病⼈⿇醉，⾼位颈髓⼿术⿇醉，器官移植⼿术⿇醉，⾼龄病⼈⿇醉，新⽣⼉⿇醉，⽀⽓管内⿇醉，控制性降压，低温⿇醉，⼼肺脑复苏等。
低年资主治医师：可独⽴展开ASA分级Ⅰ-Ⅳ级⼿术病⼈的⿇醉、⼀⾄四级⼿术⿇醉、初步掌握并可独⽴开展⼼脏、⼤⾎管⼿术⿇醉，颅内动脉瘤⼿术⿇醉、庞⼤脑膜瘤⼿术⿇醉，脑⼲⼿术⿇醉，肾上腺⼿术⿇醉，多发严重创伤⼿术⿇醉，休克病⼈⿇醉，⾼位颈髓⼿术⿇醉，肾移植⼿术⿇醉，⾼龄病⼈⿇醉，新⽣⼉⿇醉，⽀⽓管内⿇醉，控制性降压，低温⿇醉，⼼肺脑复苏等，并可开展疼痛门诊和⿇醉门诊。
⾼年资主治医师：可独⽴展开ASA分级Ⅰ-Ⅵ级⼿术病⼈的⿇醉、⼀⾄四级⼿术⿇醉、熟练掌握⼼脏、⼤⾎管⼿术⿇醉，颅内动脉瘤⼿术⿇醉、巨⼤脑膜瘤⼿术⿇醉，脑⼲⼿术⿇醉，肾上腺⼿术⿇醉，多发严重创伤⼿术⿇醉，休克病⼈⿇醉，⾼位颈髓⼿术⿇醉，肝、肾移植⼿术⿇醉，⾼龄病⼈⿇醉，新⽣⼉⿇醉，⽀⽓管内⿇醉，控制性降压，控制性降温⿇醉，⼼肺脑复苏等，并开展疼痛门诊和⿇醉门诊。
低年资副主任医师：可独⽴展开ASA分级Ⅰ～Ⅵ级病⼈的⿇醉、四级⼿术的⿇醉，轮转疼痛门诊。
⾼年资副主任医师：指导下级医师实施疑难病⼈的⿇醉及处置下级医师导致的⿇醉意外、疼痛门诊疑难病⼈的诊治等。
主任医师：指导各级医师实施疑难病⼈的⿇醉及处置各级医师⿇醉操作意外、疼痛门诊疑难病⼈诊治，展开新项⽬、极⾼风险⼿术⿇醉等。
4、医师处⽅权限授权
（1）常规处⽅权的授予
具有执业医师及以上职称的医⽣可授予处⽅开具权，住院医师授予⼀级医师、主治医师授予⼆级医师、副主任医师及主任医师授予三级医师，具体授权结合科室三级医师构建情况及医师实际⼯作能⼒进⾏评估，并保障科室三级医师梯队构建；
（2）抗菌药物处⽅权的授予
医务部、药剂科每年对医师进⾏抗菌药物临床应⽤知识和规范化管理的培训、考核，合格⼈员按专业技术职称授予医师相应抗菌药物处⽅权。⼀级医师授予⾮限制级抗菌药物处⽅权，⼆级医师授予限制使⽤级抗菌药物的处⽅权，三级医师授予特殊使⽤级抗菌药物的处⽅权。
“特殊级”抗菌药物，须经医院药事管理委员会认定的具有抗菌药物临床应⽤经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微⽣物检验科、药学部门专家会诊同意后，由具有⾼级专业技术职称或按医院医疗质量管理要求授聘三级的医师开具处⽅（医嘱）⽅可使⽤。
（3）医师毒⿇药品、精神药品、放射品处⽅权的授予
医务部、药剂科每年对医师进⾏毒⿇药品、精神药品、放射品临床应⽤知识和规范化管理的培训、考核，合格
⼈员按专业技术职称授予医师相应毒⿇药品、精神药品、放射品处⽅权。具有执业医师及以上职称的医⽣可授予毒⿇药品、精神药品、放射品处⽅开具权。
（4）抗肿瘤药物处⽅权的授予
医务部、药剂科每年对医师进⾏抗肿瘤药物临床应⽤知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予医师相应抗肿瘤药物处⽅权。⼀级医师、⼆级医师具有普通使⽤级抗肿瘤药物的处⽅权，三级医师具有限制级使⽤抗肿瘤药物的处⽅权。
温州大学城市学院moodle5、药学技术⼈员授权
（1）常规权限的授予
具有药⼠及以上职称的药学技术⼈员可授予处⽅调配权，具有药师及以上职称的药学⼈员可授予处⽅调剂权。
（2）抗菌药物调剂权的授予
磷脂酰肌醇信号通路医务部、药剂科每年对药学技术⼈员进⾏抗菌药物临床应⽤知识和规范化管理的培训、考核，合格⼈员按专业技术职称授予药师抗菌药物处⽅调剂资格。药⼠授予抗菌药物处⽅调配权，药师及以上职称的药学技术⼈员授予抗菌药物调剂权。我的团长我的团评论
（3）毒⿇药品、精神药品权限的授予
医务部、药剂科每年对药学技术⼈员进⾏毒⿇药品、精神药品临床应⽤知识和规范化管理的培训、考核，合格⼈员按专业技术职称授予药师毒⿇药品、精神药品处⽅调剂资格。药⼠
授予毒⿇药品、精神药品处⽅调配权，药师及以上职称的药学技术⼈员授予毒⿇药品、精神药品处⽅调剂权。
（4）抗肿瘤药物权限的授予
医务部、药剂科每年对药学技术⼈员进⾏抗肿瘤药物临床应⽤知识和规范化管理的培训，按专业技术职称授予药师肿瘤药物处⽅调剂资格。具有药⼠及以上专业技术职务任职资格的药学专业技术⼈员拥有抗肿瘤药物处⽅调剂资格。
6、POCT授权
从事POCT操作的⼈员应是同时满⾜下列三项条件的护⼠、医⽣、临床实验室专业技术⼈员或其他医务⼈员：
（1）具备卫⽣专业技术职称；
（2）经过护理部专门的POCT培训并考核合格；
（3）由医务部或护理部认定具有做好相应POCT检测⼯作的专业能⼒。
各临床使⽤便携式⾎糖检测仪（POCT）科室须有设备科建⽴SOP⽂件，SOP⽂件内容包括（检测⽬的、仪器操作、标本采集、质量控制、仪器维护保养、⽐对、注意事项等）；每台⾎糖仪均应有检验科室内质控记录，应包括测试⽇期、时间、仪器校准、试纸条批号及有效期、仪器编号。管理⼈员应当定期检查质控记录。
7、医技⼈员授权
（1）医技科室诊疗技术⼈员分级授权
上述医技科室诊疗技术⼈员适⽤于医学影像科（功能科：B 超、彩超检查；放射科：CT检查、X⽚、DR⽚等）、检验科、脑电图室、肌电图室、动脉硬化检查室、⾻密度检查室、TCD检查室、⼼电图检查室、内镜室（胃镜检查、结肠镜检查等）、诊断核医学医疗技术⼈员。
a.取得相应专业技术资格技术⼈员经注册，申请授权后⽅可从事医技科室相应诊疗技术。
b.医技科室诊疗技术⼈员授权项⽬：仪器操作和维护和审签报告。
（2）病理技术⼈员授权
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a.⼯作⼀年后经考核合格，并获得病理技师初级资格者，可申请常规病理制⽚、细胞学病理制⽚常规病理技术操作授权。
b.⼯作5年以上，取得病理技师中级资格，经过免疫组化、组织特殊染⾊、分⼦检测、⼫体检验技术培训并通过考核合格，可申请免疫组化、特殊染⾊、分⼦检测及⼫体检验等技术操作授权。
c.每两年对技术⼈员进⾏技能考核并重新授权，未经授权⼈员不得独⽴或越级从事各项病理技术。
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