杨继森;林浙龙;蔡荣辉;李锐军
【摘 要】目的：探讨门型钉膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤的临床疗效。方法回顾性分析2011年1月至2015年4月广东省中山市港口医院采用门型钉的20例膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤患者的临床资料，其中合并侧副韧带附着点撕脱性骨折4例、前交叉韧带断裂2例。记录手术时间和并发症发生情况，末次随访时观察内外侧应力试验及前后抽屉试验结果，记录关节活动度，应用Lysholm膝关节评分系统对患侧、健侧膝关节功能进行对比。结果手术时间25～40 min（平均30 min）。随访时间10～24个月（平均13个月）。所有撕脱骨折患者均获骨性愈合；随访期间无神经血管损伤、深静脉血栓、门型钉松脱并发症发生。末次随访时内外侧应力试验及前后抽屉试验阴性；患侧膝关节屈膝118°～150°（131°±10°），伸膝－4°～6°（1.0°±2.8°）；患侧、健侧Lysholm膝关节评分分别为（94.0±2.9）分和（94.3±2.8）分，两者比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论采用门型钉膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤操作简单，临床效果满意，适合基层医院开展。
【期刊名称】《中国骨科临床与基础研究杂志》
【年(卷),期】2016(008)002
【总页数】4页(P108-111)
【关键词】膝损伤;侧副韧带;门型钉;骨折固定术,内
聚乙烯亚胺
【作 者】杨继森;林浙龙;蔡荣辉;李锐军
【作者单位】危机干预528447广东，中山市港口医院骨科;528447广东，中山市港口医院骨科;528447广东，中山市港口医院骨科;528447广东，中山市港口医院骨科
【正文语种】中 文
【中图分类】R686.5;R687.2
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侧副韧带是膝关节的静力稳定结构，易在旋转侧方应力下受伤，多发生于青壮年，以附着点撕脱多见。损伤后若处理不当，易导致膝关节不稳及创伤性关节炎［1］。我科于2011
年1月至2015年4月采用门型钉（天津正大医疗器械有限公司）20例膝关节侧副韧带附着点撕脱损伤患者，疗效良好，现报道如下。
1.1一般资料
本组患者20例，男14例，女6例；年龄18～58岁，平均年龄35岁；致伤原因：车祸伤12例、运动伤8例；损伤部位：内侧副韧带股骨髁部撕脱16例、胫骨髁部撕脱2例，外侧副韧带股骨髁部撕脱2例；均为单侧膝关节损伤；合并侧副韧带附着点撕脱性骨折4例、前交叉韧带断裂2例。侧方应力试验3°15例、2°5例，前后抽屉试验阳性2例。
1.2手术方法
采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带，取膝关节患侧纵形切口，长约7 cm。若为内侧损伤，则将股内侧肌向前、缝状肌向后牵开，显露胫侧副韧带及关节囊，清理撕脱骨面淤血块，复位撕脱副韧带并将其牵拉固定于撕脱处。选择尺寸适合的门型钉，置于撕脱副韧带处并敲入股骨髁部，使韧带牢固贴附于骨面。同理可处理外侧损伤。合并撕脱骨折时注意将撕脱骨块解剖对位，视具体情况用1～2枚门型钉固定；合并交叉韧带断裂、
半月板损伤者需在关节镜下进行修复或重建，然后再行门型钉固定。最后冲洗切口，逐层缝合伤口。
1.3术后处理
术后予支具固定6周，前3周内固定于0°～30°，期间行肌肉等长收缩锻炼，3～4周调整为0°～60°，4～6周调整为0°～90°并扶拐活动，6周后可去除支具行下蹲、单腿站立等锻炼，6个月后可恢复至术前活动状态。
1.4疗效评价
记录手术时间，观察随访期间并发症发生情况，若有撕脱骨折则追踪其愈合情况，记录内外侧应力试验结果，评估患侧、健侧Lysholm膝关节评分［2］及膝关节活动度。
1.5统计学方法
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应用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，两组比较采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
术程顺利，手术时间25～40 min（平均30 min），手术切口均甲级愈合。患者均获随访，随访时间10～24个月（平均13个月）。撕脱骨折均获骨性愈合；无神经血管损伤、深静脉血栓形成、异物排斥反应、门型钉松脱并发症发生。末次随访时内外侧应力试验及前后抽屉试验均为阴性；比较患侧、健侧Lysholm膝关节评分和关节活动度，差异均无统计学意义（P＞0.05，表1）。典型病例见图1。
解剖学研究表明，强大的旋转及侧方应力作用易导致膝关节侧副韧带发生撕脱性损伤［3］，使关节的静力稳定性受到破坏。若不能恢复韧带的正常松紧度，则可能引起关节不稳，加速关节退变。因此，侧副韧带损伤能否早期恢复解剖位置及有效固定，对预后相当重要［4］。
易信营销目前对膝关节侧副韧带附着处撕脱性损伤的修复方法有钢丝固定、锚钉固定、钉板固定、门型钉固定、半腱肌移位加强固定修复、开骨槽包埋等。其中钢丝固定缝合韧带韧性差、难度大，易切割韧带；锚钉修复韧带效果良好［5-6］，但缝合时易出现点状固定，有一定弹性及切割，难以维持韧带片状紧贴骨面固定的状态，过早活动有韧带撕裂松弛的可能；钉板固定容积大［7］，若放置位置不当，易导致撞击；半腱肌移位加强固定修复固定强度
大，血液循环好，肌腱光滑，可减少内侧副韧带粘连及瘢痕，增强韧带抗应力强度，但手术创伤大，操作难度高，术后恢复慢；开骨槽包埋对浅层撕脱效果良好，但深层损伤位于关节囊处，接近关节面，在此处凿骨易损伤关节面，包埋少可致不稳而使韧带脱出，包埋多则将引起韧带短缩甚至挛缩，影响关节屈伸功能，创伤也相对较大。
门型钉膝关节侧副韧带的优势在于：①顶部“门框”宽，与韧带、骨面接触面广，可以达到紧密贴附的效果；“门脚”尖端锐利，利于敲进；两侧设有倒刺，固定牢固，术后松脱、失效发生率低。②型号多样，可根据撕脱部位选择不同规格的门型钉。③对韧带无切割，不改变侧副韧带的生物力学，可在解剖位置固定愈合。④操作简单，手术时间短，创伤小，有助于早期功能锻炼，减少关节僵硬、异位骨化、关节囊挛缩、深静脉血栓等并发症的发生［8-9］。近年来韧带附着点撕脱门型钉固定已逐渐获得外科医师的认可［10-11］。本研究结果亦提示，门型钉膝关节侧副韧带附着点撕脱性损伤操作简单、并发症轻微、疗效满意，适合基层医院开展。
至于门型钉型号及固定位置的选择，术中应根据韧带撕裂的位置及程度，以及有无合并撕脱性骨折来确定。如果合并撕脱骨碎片较大或发生粉碎性骨折，则需联合其他内固定物对
骨质进行处理方能取得满意效果。门型钉需要骨性把持力固定，应用时还需评估局部骨量，严重骨质疏松患者有固定松脱失效的风险；其固定强度不及锚钉，术后需辅以良好的石膏托或支具固定，以防止骨折再移位。另外，制作门型钉的厂家相对较少，最好能针对患者的骨骼解剖特点对门型钉的形状进行改进，但价格一般比较昂贵，不利于在基层医院开展。外科医师也可利用克氏针自制门型钉，一般采用2.0 mm克氏针，两端弯曲成门型或U型，经济实用，简便易行［12-13］。
【相关文献】
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