辽宁省鞍山市车用气瓶充装申请书例如

附件C

车用气瓶充装许可申请书

填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章

申请日期与上报材料日期相同

申请单位：辽宁省某某

申请日期： XX 年 XX月 XX日

根据实际情况任选其一填写

充装介质：按充装介质填写，如：紧缩天然气、液化石油气、液化天然气等

申请类别：填写：第一次、第N次复查或增项等

辽宁省质量技术监督局制

根据企业实际情况填写以下内容

注：申请单位申请时包括多个充装地址的，应按地址别离填写上表。

注：申请单位在同一发证机关行政管辖区内，具有多个充装场地，可一次申请多场地许可。

申请单位基本情况
单位名称		填写申请单位全称（与充装单位营业执照名称一致），并盖公章
注册地址		车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）
营业执照注册号		填写营业执照注册号	组织机构代码			填写组织机构代码号
法定代表人		营业执照法定代表人姓名	技术负责人			裤带蛇质量管理手册任命的技术负责人姓名
		充装站所在地邮编				法人代表或主管人员电话号码
充装地址		车用气瓶充装站所在地地址（按营业执照注册地址填写）
充装介质		CNG		LPG	LNG
气体储存方式		□ 储罐		气体储存能力	m3
气体储存方式		□ 储气井		气体储存能力	m3
气体储存方式		□ 储气瓶组		气体储存能力	m3
加气机台数/数				充装作业人员数	持《特种设备作业人员证》人员数
充装站类型		LPG加气站 CNG加气站 LNG加气站 L-CNG加气站 LNG/L-CNG加气站		占地面积	充装站卸气场地（储存场地）、加气场地、办公场地等之和的面积 m2
设计单位		LPG、CNG、LNG、L—CNG、LNG/L-CNG选项填写充装站设计图纸标注的设计单位名称
安装单位		充装站设备、管道及附件、仪器仪表等设施的安装岗位名称
安装监检单位		充装站所在地（地市级）特种设备安装监检单位名称
安装竣工日期		XX年XX月XX日		投入使用日期	XX年XX月XX日
取得相关认证
认证项目保温碗	认证机构			认证日期	认证有效日期
质量管理体系认证

led像素灯蜜春堂>香肠和扇贝插在一起翻译英文

环境管理体系认证

充装介质分为三种，以下为示例，根据实际情况填写充装介质首次申请，在“新申请许可”栏里填入√；复查或者增项，在“原有许可”栏里填入○ 申请许可项目
在原有许可栏内打〇；新申请或增项的，在新申请栏内打√
序号	充装站类型	充装介质	限定充装地址	原有许可	新申请许可	备注
1	CNG加气站	压缩天然气	以鉴定评审确认的充装地址和充装介质为准	○	√
2	LPG加气站	液化石油气	同上	○	√
3	LNG加气站	液化天然气	同上	○	√
4	L-CNG加气站	液化天然气转化为天然气	同上
	LNG/L-CNG加气站	液化天然气和液化天然气转化为天然气	同上

申请人声明与签署
在此，我声明本单位的成立符合中华人民共和国法律的有关规定，没有对办理充装许可具有影响的法律诉讼等司法纠纷或者正在接受有关司法限制与处罚。现按照有关规定申请充装许可，并对填报内容的真实性负责，请予受理审查。取得充装许可后，严格执行有关法规标准，保证充装质量，接受安全监察申请单位负责人：（签字）（单位公章） XX 年 XX月 XXeps复合保温板日

注：（1）充装站类型应在LPG、CNG、LNG、L-CNG、LNG\L-CNG五类当选择填写，且每行限填一种；

（2）充装介质应在车用液化石油气、车用紧缩天然气、车用液化天然气三种当选择填写；

（3）限定充装地址应填写与同序号内的充装站类型、充装介质相对应的具体充装地址。

单位主管部门意见

如无主管部门，此栏写：“无主管部门”

同意

主管部门负责人：李四单位（公章）

年月日

受理机关意见

此栏为省特设处填写

同意受理

负责人：特设处领导日期：XX年XX月 XX日

（专用章）

受理编号：XXXXXXXXX

本文发布于:2024-09-20 22:27:18，感谢您对本站的认可！

标签：充装单位填写申请地址

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