受阿俊仁院长的委托，今天在基层镜学习里跟大家交流一下镜黏膜染剂的使用方法，请大家共同探讨指正。对黏膜染剂的基本要求：1、本身具有颜 2、与被染组织间具有亲和力 3、被染的染体或者包浆有被染的特性目前的黏膜染剂主要有以下几种：1、靛胭脂靓胭脂是对比性的表面黏膜染剂，而非细胞染剂，在胃和肠均可使用。原理：利用重力沉积于上皮表面的低凹处，勾勒出胃小沟、肠黏膜的无名沟以与pit形态，推断病变的围与大体性质，最正确浓度为 0.2-0.4%，须使用喷洒管，通常在2-3分钟后观察效果最正确。值得注意的是：喷洒时并不是浓度越高越好，而是从低浓度开始喷洒（绝大多数病变低浓度会显示的更清楚）如果需要可进行再次喷洒。但反过来一开始高浓度喷洒，如果再想低浓度就比较难处理。AIM治法1：0.2％靛胭脂10ml+1.5％10ml+清水30ml，用于判断病变黏膜的侧向进展围。2、美兰又称亚甲蓝，浓度为0.1%到0.2%，作为一种吸收性的染料，它是吸收到细胞部对细胞核进行。被染的对象一般是肠道的上皮细胞、食管和胃中肠化的上皮细胞，它只染肠化的细胞。染的原理：亚甲兰吸收进入上皮细胞使细胞核着，染阳性的意义：正常的肠道上皮、食管和胃的肠化上皮以与部分早期胃癌上皮，其中 值得注意的是：十二指肠异位的胃化生细胞并不染。同时因美兰可以和细胞的DNA结合，在白光下可诱导氧化损伤甚至突变。3、卢戈氏碘浓度0.5-0.75％须使用喷洒管均匀地进行全食道染，建议从肛侧到口侧，边喷洒边吸引，床头抬高避免呛咳窒息。如果浓度大颜过黑，浓度小染不上。二个人配合
喷洒会更均匀更细腻，尤其是食管入口部分的染。推荐对于可疑的早期食管鳞癌与癌前病变采用碘染借助“粉征或银征”行进一步诊断和靶向活检。20世纪70年代即有应用碘染来诊断食管疾病的报道。碘染的原理是正常成熟非角化食管鳞状上皮细胞含有大量糖原，遇碘后呈棕褐，当食管炎症或癌变时细胞糖原含量减少甚至消失，因此碘染后相应部位呈淡染或不染区。碘染模式分为4级：Ⅰ级为浓染区，比正常食管黏膜染深，多见于糖原棘皮症；Ⅱ级为正常表现，呈棕褐；Ⅲ级为淡染区，多见于LGIN或急慢性炎症；Ⅳ级为不染区，多见于浸润癌、原位癌和HGIN。镜下对食管进行碘染可以清晰显示病变存在的部位和围，使活检取材部位更加明确，从而提高早期食管鳞癌与癌前病变的检出率。然而在食管黏膜炎症、LGIN、HGIN 以与癌变部位都可以出现碘溶液不染区，此时可借助于“粉征”进行区分，即在喷洒碘溶液后病变部位呈不染或者淡黄，2～3 min后，HGIN和癌变部位可变为粉红。“粉征”在NBI下观察可以被强化，呈闪亮的银，称为“银 征”。利用粉征或银征来判断HGIN和癌变的敏感度和特异度可达88％和95％。
常用碘溶液的浓度为0.5％～0.75％，喷洒碘溶液前宜应用链霉蛋白酶冲洗食管，去掉表面的黏液，自贲门向口侧喷洒至食管上段，抬高床头，染完毕后应用2.5％硫代硫酸钠溶液喷洒脱碘或西甲硅油溶液冲洗食管，以将黏液和多余的碘洗去便于观察，观察完毕后注意将胃腔碘液吸出以减轻患者的痛苦。应用食管碘染时，需要注意询问患者有无应用碘溶液后出现心慌不适、血压下降等过敏史，有碘过敏史者应避免碘染；甲状腺功能亢进患者与孕妇避免应用碘染；部分患者在进行食管碘染
后会出现明显的胸骨后烧灼感以与食管痉挛，可予以硫代硫酸钠中和碘溶液缓解患者的不适感；另外还需注意的是，食管黏膜损伤会影响碘染效果，故再次碘染应在7天后进行。值得注意的是:1、卢戈氏碘作为判断边界使用而非判断病变性质所用。2、诊断时尽量不要用碘，ESD当时做，否则会导致病变围变小。 3、如果外院做了碘染，收治时需要根据情况判断（高级瘤变的建议2-3个月后再行ESD）观察lpcl参照原图扩大围行ESD。碘染后二个副作用:1、食道粘膜痉挛-死死的抱住镜影响esd 操作。处理技巧为：脱碘剂的使用与润滑油的使用。2、上皮破坏。等正常细胞生长过来，否则影响病变围的确定，一般2-3个月恢复。4、结晶紫结晶紫的浓度一般是
0.05-0.03%，原液可用1％的甲紫溶液（龙胆紫），被染两个主要对象：术后胃黏膜ESD标本观察腺体和术前肠道ESD的观察腺体的分型。被染的对象一般是用于怀疑恶性侵袭性病变的染，原因是结晶紫百分之百致癌。染的机制，它是一种吸收型的染料，使上皮细胞的细胞质，而不是细胞核发生着，而肿瘤的表面上皮以与腺体破坏导致固有层和黏膜下层的间质（纤维蛋白?黏液）开始显露，所以肿瘤部分并不显示。染方法：在病变表面数滴进行滴染，切勿喷洒，然后用温水或链霉蛋白酶冲洗。结晶紫是致癌物，虽然观察腺体很好但染后NBI下无法观察血管，因此胃黏膜手术前不能使用。5、冰醋酸（食用白醋）白醋最正确的浓度1.5%，就正常的食醋对再兑点水。浓度多，腺体黏液分泌多影响ESD 的。食醋的被染对象一般作为普通的镜下微血管结构不清或者无构造的黏膜表面进行染染的原理，ph值下降以后促使黏膜细胞的细胞角蛋白结合，使表面变白，胃的柱状上皮会
显示的更加清楚，持续时间约2-5分钟不等，之后又开始恢复原样，不过可以再次喷洒。染的方法：充分清洗黏膜充分清晰地暴露病变后喷洒观察，用NBI观察会显得更加清楚。6、酚红酚红作为染的对象是感染HP的胃上皮细胞，染机理是HP感染部位会产生氨，因而使酚红变黄，提示HP感染以与明确HP感染围和部位。7、刚果红国使用少，被染对象是胃分泌胃酸的细胞，PH值＜3.0发生变，
呈深蓝或黑，而胃癌上皮细胞不能分泌胃酸所以不变，利用这一原理提示可能癌变的部位。（异位的胃黏膜上皮不染）补充资料：醋酸染法分为四种：醋酸轮廓法、醋酸动态化学法、AI治法和醋酸NBI观察法。醋酸轮廓法：喷洒醋酸后用放大镜观察黏膜构造的放大。喷洒1.5%的醋酸数秒后黏膜产生白化，进行放大观察，会看见立体的图像，像扫描电子显微镜的图像一样，这对于观察胃癌的表面构造非常有效。需要先对血管图像和白带进行NBI放大观察，对微血管和表面结构有初步印象后再喷洒1.5%的醋酸，从侧角进行观察，但DL会变得不清楚。醋酸动态化学方法：喷洒醋酸后，依据癌部位白化会较早消失原理的方法。在喷洒1.5%的醋酸后，癌部位和非癌部位都发生白化，但癌的部位较非癌的部位消失的更早。一般经过10秒左右癌部位的白化消失，非癌部位白化持续约1分钟左右消失，癌部位呈现出有透明感的发红改变，根据这个红和白的对比来进行围诊断和精准活检。高分化腺癌约10秒白化消失，但中分化腺癌常常两三秒就消失，异型度较低的高分化腺癌或肿瘤白化会持续数十秒，围有时反而不清，会出现和非癌黏膜对比不明显的情况。注意：未分化癌和一部分中分化腺癌由于表面覆盖非癌上皮，白化会一直持续无变化。AI治法：病变部位先喷洒1.5%醋酸，癌部位白化开始消失后，再追加喷洒稀释2倍的靛胭脂，几秒到几十秒后癌
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