肺胀病中医诊疗方案
南涧县中医医院急诊科
编写人员： 钟鸿飞 杨文良 杨永坤
普利桃 张瑜
2013.03制定
肺胀病中医诊疗方案
（慢性阻塞性肺病急性加重期）
201303制定
南涧县中医医院急诊科
一、诊断
（一）疾病诊断
1．中医诊断标准: 参照中医内科学（第七版）、《中医急诊学》（任继学主编）。
2．西医诊断标准参照中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》的相关标准。
3. 肺胀病（慢性阻塞性肺病急性加重期）病机复杂，虚实夹杂，“痰、瘀”表现突出，临床以复合证型常见，上以祛邪为主；严重阶段可发生肺衰、心衰、关格、血证、脱证等危重变证，形成脏竭证。
（二）证候诊断
（1）痰湿阻肺证 症见胸中胀闷，咳嗽咯痰，痰多白黏腻或呈泡沫，短气喘息，舌质偏淡，苔薄腻，脉弦滑。
（2）寒饮停肺证 症见胸中胀闷，喘促气急，甚则张口抬肩，不能平卧，咳嗽咯痰，痰多稀薄白，舌薄白滑，脉弦紧。
（3）痰热壅肺证 症见胸肋胀闷，咳逆喘息，痰多黄，质黏不爽，口渴烦躁，溲黄便干，舌质红，苔黄腻，脉数或滑数。
（4）痰瘀互结证 症见胸中胀闷，气喘咳嗽，咯痰不利，口唇紫暗，肢末发绀，平卧困难，腹胀肢肿，舌质瘀暗，苔腻，脉象沉涩。
（5）肺肾气虚型 症见胸中胀闷，呼吸浅短，甚则张口抬肩，动则喘甚，咳嗽，痰白如沫，心悸，四肢无力，畏寒肢冷，脉弱而数或结代，舌淡或紫暗。
（6）水气凌心证：喘促气急，痰涎上涌，不得平卧，动则喘咳更甚，心悸气短，烦躁不安，尿少肢肿，形寒肢冷，颜面灰白，口唇青紫，舌体胖、边有齿痕，舌苔白，脉沉滑数。
二、方案
（一）中医辨证口服汤剂与运用中成药
1、痰湿阻肺证
方药：半夏厚朴汤合茯苓饮加减。法半夏12ｇ、厚朴12g、陈皮12ｇ、茯苓15ｇ、白术12ｇ、杏仁10ｇ、党参15g、紫苏子15ｇ、生姜ｇ、枳壳10ｇ、甘草6ｇ
中成药：桔红丸、通宣理肺片
2、寒饮停肺证
治法：温肺化饮。
方药：小青龙汤加减。麻黄6ｇ、白芍12ｇ、细辛6ｇ、干姜6ｇ、桂枝12ｇ、五味子6ｇ、制半夏12ｇ、甘草6ｇ
中成药：桂龙咳喘丸
3、痰热壅肺证
治法：清热化痰宣肺
方药：越婢加半夏汤合定喘汤加减。麻黄6g、生石膏30g先煎、法半夏12ｇ、栝楼12ｇ、白果15ｇ、杏仁12ｇ、贝母12ｇ、陈皮10ｇ、茯苓15ｇ、桔梗12ｇ、桑白皮12ｇ、黄芩10ｇ、鱼腥草30ｇ、甘草6ｇ
中成药：痰咳净、痰热清注射液、炎琥宁注射液
4、痰瘀互结证
治法：化痰逐瘀
方药：小陷胸汤合血府逐瘀汤加减。药用栝楼12ｇ、清半夏12ｇ、黄连6ｇ、黄芩12ｇ、贝母12ｇ、杏仁12ｇ、川芎15ｇ、丹参15ｇ、桃仁12ｇ、泽兰12ｇ、柴胡12ｇ、前胡12ｇ、桔梗12ｇ、枳壳12ｇ、甘草6ｇ
中成药：血必净、痰热清、丹红注射液；丹参滴丸等
5、肺肾气虚证
治法：补脾益肾助肺
方药：全真益气汤加减。附子20ｇ、党参20g、五味子9ｇ、麦冬20ｇ、白术15ｇ、熟地15ｇ、牛膝15ｇ、茯苓15ｇ
中成药：生脉注射液；金匮肾气丸、蛤蚧定喘丸
6、水气凌心证
治法：温阳化水
方药：真武汤合五苓散加减。附子30ｇ、人参30ｇ、茯苓30ｇ、赤芍15ｇ、生姜6ｇ、桂枝12ｇ、白术15ｇ、猪苓30ｇ、泽泻30ｇ、红花6ｇ、泽兰15ｇ、丹参30ｇ、川芎15ｇ
中成药：生脉注射液、参附注射液；丹参滴丸、芪苈强心颗粒
（二）中医外治法
1、冰敷疗法
高热病人，可将冰袋敷于病人的前额、颈部、腋下及腹股沟等部位，顿挫高热。
2、酒浴疗法
酒精擦浴，适用于高热患者顿挫高热。
3、敷贴疗法
运用集团院内制剂如意散神阙穴敷贴,用于胃肠功能障碍者。
院内制剂敷贴肺俞、肾俞，用于止咳化痰平喘。
4、预防压疮疗法
根据病情局部采用远红外灯热疗， 运用集团院内制剂黄金万红膏按摩等预防压疮。
（三）中药肠道给药疗法
根据病情，选用大黄、芒硝等药物，水煎取液，适宜温度，保留灌肠。
（四）中药雾化吸入疗法
根据病情，选用痰热清注射液等超声雾化吸入，清肺化痰。
（五）中药滴鼻疗法
吸氧患者予院内制剂薄荷油滴鼻液滴鼻，清热润燥，防治鼻腔干燥出血。
（六）内科基础
包括积极控制感染、维持水、电解质及酸碱平衡，营养代谢支持、维护和恢复器官功能等，可参考中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》。
三、疗效判定标准
（一）评价标准
1．证候疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则试行》相关标准拟定，证候积分率=（前的证候积分-后的证候积分）/前的积分100%。临床控制：临床症状、体征消失或基本消失，证候积分率95%；显效：临床症状、体征明显改善，证候积分率70%。有效：临床症状、体征均有好转，证候积分率30%。无效：临床症状、体征无明改善甚或加重，证候积分不足30%。
2．呼吸困难程度的评估：
可用MRC呼吸困难量表来评价：0级：除非剧烈活动，无明显呼吸困难；1级：当快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人步行得慢，或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显的呼吸困难而不能离开房屋或者当穿脱衣服时气短。
意识模糊：主要表现为觉醒与认识功能方面障碍以及嗜睡、眼球活动及眨眼减少，注意力不集中思维迟钝且不清晰。
谵妄状态：表现为意识清晰度降低，对客观环境的意识能力及反应能力均有轻度下降，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境理解和判断失常，常产生错觉或幻觉，多种伴有紧张、恐惧的情绪。
嗜睡：对周围事物无主动关心与兴趣，表现为持续性睡眠状态，但可唤醒。唤醒后回答问题正确，但停止呼唤后又立即进入睡眠状态。
昏睡：患者的觉醒水平、意识内容和随意运动均明显降低。呼唤或推动患者肢体不能使其觉醒。对痛觉刺激可有较强反应并能短暂觉醒，但不能正确回答问题。
昏迷：意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒。
（二）评价方法
1．入院当天记录中医症候积分，按MRC呼吸困难量表评估患者呼吸困难的严重程度，评估患者意识障碍状态。
2．后第1、3、7天及出院当天重复对中医症候和呼吸困难程度进行评估。
3．记录后患者意识障碍恢复至正常的时间。
2012年度肺胀病难点分析与对策
一、难点：
肺胀病（AECOPD）病情复杂，难点很多，2012年我科着重解决以下两个难点。
（一）二重感染与耐药菌感染
（二）肺胀病（AECOPD）出现MODS，特别是三个脏器衰竭时死亡率较高。
二、对策与解决措施
（一）二重感染与耐药菌感染对策与解决措施
1、二重感染与耐药菌感染主要原因分析
（1）我科严重肺胀病（AECOPD）患者多为老年人，免疫力低下，许多病人有反复使用广谱抗生素史，患多种疾病，属于“二重感染”、“多重感染与耐药菌感染”易感人。
（2）引起呼吸道，特别是下呼吸道二重感染与耐药菌感染主要部位是口腔护理和人工气道的建立有关。
（3）医护人员手卫生和病房环境。
2、对策与解决措施
（1）改良口腔护理：采用银黄汤进行口腔护理。
（2）扶正贯穿始终，扶正与驱邪并举，突出应用扶正固本法，“强主逐寇”。
（3）合理使用抗生素，中西医有机结合。针对耐药菌，采用优化抗菌策略+ “细菌/内毒素/炎性介质介质/脏器保护并治”+时间差攻击疗法三法合用，提高对耐药菌的疗效。
（4）加强医护人员手卫生和病房环境管理和吸管理。
（二）降低MODS，特别是三个脏器衰竭时死亡率措施
1、运用协作指导医院省中医院急诊科陈乔林、赵淳教授提出的“肺胀-肺衰-心衰-脏竭证联合病证辨治法”。
急性期常诱发肺衰、心衰，临证应抓住急性发作期“痰”、“瘀”的本质，以肺衰（肺功能不全）、心衰（急性心衰为主）作为常见辩证主型；把神昏（肺性脑病）、脱证（休克）、血证（上消化道出血或并DIC）作为重要兼证及危重变证，随证施治，由于急性期病情多危重，施治要将中医开宣祛邪、化痰利水、行瘀开窍、扶正等治法与西医综合紧密有机地结合起来，提高疗效。
2、“细菌/内毒素/炎性介质/脏器保护并治法”，是防治脏竭证(多器官功能障碍综合症）、脱证（内毒素性休克）和血证（弥漫性血管内凝血）的有效方法。
八、疗效评估
自2011年1月--12月以来根据我科《肺胀--慢性阻塞性肺病急性加重期诊疗方案》38例
慢性阻塞性肺病急性加重期患者，取得较好疗效。38例患者中，男性23例，女性15例；年龄最大94岁，最小49岁，平均58.2岁；结果：38例病人经1个疗程7d后，显效8例(21.05%)，有效28例(73.68%)，死亡2例(5.26%)，总有效率94.73%。
1、今年6---12月，自医院二期工程楼的启用，门诊部、收费室、中西药房搬迁至二期工程楼以来，我科在医院的区位优势已不存在，门诊病人基本都涌向二期工程楼，以致我科门诊病人大幅下降。其次因存在医院竞争力不足，科室的知名度不高，老百姓对中医急诊的认知度、认可度不足，科室的急危重症病人虽较往年增长，但增长不多。ICU病床还未真正启动。因此，今年收住慢性阻塞性肺病急性加重期患者较少，为疗效分析带领一定影响。
2、2011年1月--12月全年患者病情相对较轻，故死亡率为2.6%，总有效率较高。
2011.12
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