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无纸化病案归档方案

无纸化病案归档的重要意义

■便于管理;

形成独立完整的电子病历归档库后,医院电子病历的浏览和还原可不再依赖于HIS中的数据、各种病程文件和影像数据,从而有效地避免了因为医院信息系统的变化而导致电子病历的内容难以利用,为电子病历的管理带来了极大的方便;

■ 便于检索、分析和学习;

电子病历的内容以标准的PDF格式归档后,加上归档时以病人为主索引的方式组织内容,从而使得病人电子病历的检索、浏览与学习变得非常方便;

■ 便于还原;

病历库不仅记载了原始电子病历的内容,更重要的是记载了原始电子病历的格式,从而能够保障原始电子病历的打印还原;

■ 节约成本;

电子病历归档为原始电子病历的还原提供了有效的支持,使得医院平时不用随时打印纸张的电子病历成为可能,从而节约了大量打印纸张电子病历的成本;

■ 便于共享;

目前各个厂家的电子病历互不兼容,医院使用一个厂家的电子病历后,其他医院无法共享产生的电子病历内容;电子病历以标准的PDF格式归档后,使得医院之间共享电子病历变得非常容易;

■ 安全性增强;

首先病历以电子方式存储要比传统的纸张介质的存储更安全,由于对电子病历进行数字签名切实可行,归档病历库经过数字签名后,具有法律效应；其次归档后的电子病历采用权限控制、硬件密钥等安全技术,能更有效地控制病历的修改和打印;

电子病历涉及的内容

医院电子病历涉及的内容比较广泛,实际操作时需根据第二人民医院以下简称：南阳二院院具体情况再行设计实施;基本内容如下：

病案首页

主要功能：选择病人就诊记录、浏览并直观显示病案打印预览信息

打印要求：符合医院现行病案首页显示格式

病程记录

医疗文书	打印对象	信息系统	说明
入院记录	医生	医生站	正反面打印
诊断分析及诊疗计划	医生	医生站
伤病员死亡报告单	医生	医生站
病程记录	医生	医生站
手术同意书	医生	医生站
手术报告	医生	医生站
手术前讨论	医生	医生站
手术前小节	医生	医生站
麻醉同意书	医生	医生站
体外循环运转记录	医生	医生站
手术记录	医生	医生站
手术后病程记录	医生	医生站
出院记录	医生	医生站
死亡记录	医生	医生站
病历讨论	医生	医生站
会诊记录	医生	医生站
委托授权书	医生	医生站
特殊诊疗操作同意书	医生	医生站
化疗同意书	医生	医生站

腹腔镜手术前协议书	医生	医生站
病重病危通知	医生	医生站
死亡通知书	医生	医生站
住院外出请假申请单	医生	医生站
……	医生	医生站

说明：根据医院实际情况增减,按照现行电子病历格式进行打印;

医嘱记录

主要包括：病人所有医嘱记录信息

打印要求：按照现行医嘱格式打印

检查

医疗文书	打印对象	信息系统	说明
核磁报告单	医技医生	PACS
CT报告单	医技医生	PACS
放射报告单	医技医生	PACS
B超报告单	医技医生	PACS
病理报告单	医技医生	PACS
心电图报告单纸张	医技医生	PACS
脑电图报告单纸张	医技医生	PACS
纤维支气管镜报告单纸张	医技医生	PACS
膀胱尿道镜检查记录	医技医生	PACS
……

说明：根据医院实际情况增减,格式可以采用相对统一的打印形式;

检验

主要包括：病人所有检验报告单

打印要求：参考现行报告单格式打印

体温单

主要包括：符合医院现行体温单

打印要求：参考现行体温单格式打印,目前体温单上有手写项目;

生命体症记录单

主要包括：符合医院现行生命体征记录单

打印要求：参考现行生命体征记录单打印

血氧饱和度记录单

主要包括：符合医院现行血氧饱和度记录单

打印要求：参考现行血氧饱和度记录单打印

麻醉记录单

主要包括：符合医院现行麻醉记录单

打印要求：参考现行麻醉记录单格式打印

其他医疗文书

主要包括：其他电子化的医疗文书;

其他非电子化医疗文书

主要包括：病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等文书打印、签字后的纸质存储

归档要求：快速扫描归档

电子病历归档系统设计

电子病历归档整体设计思想

充分分析和整合医院现有信息系统

采用智能虚拟打印技术,将原始电子病历的内容和格式转换成标准的PDF格式

建立电子病历索引库,方便医院进行检索、分析和学习病历采用B/S模式；

电子病历存储服务管理负责电子病历管理上传、下载和存储管理

非电子化病历病人家属签字等快速扫描归档

软、硬及功能权限的等级管理,实现病历归档、打印及浏览的安全管理;

系统结构示意图

电子病历归档流程设计

病历归档流程详细描述：

※ 病人出院时护士站将患者的病案资料从各信息系统中调出并进行界面集成与展现,并按照一定的顺序生成一个电子病历归档清单树进行病历校对与完整性审核,如病历缺失提醒相应科室医生及时补齐;

※ 对病人或家属亲笔签字的知情同意书、授权委托书等签字或手工医疗文书,护士可通过系统模板实现扫描归档清单录入;

※ 审核无误后生成电子病历归档清单,明确该患者病历的内容及页数;

※ 审核完毕后,插入密钥进行病历“提交”归档,系统自动以 PDF 格式按 ID号集中存储于电子病历归档服务器中;

※ 审核并归档的病历只有在质控科和病案室的授权后才能修改并进行二次归档;

※ 病案室在病案编目后进行病案首页归档,对于签字医疗文书根据病历归档清单进行快速扫描归档,并审核病历归档的完整性;

※ 归档后,如发生病历修改或变更,病案室在接收到变更的病历后,进行手工重新归档;

※ 病历质控人员在可通过病历浏览程序进行病历质控,可保存自己的质控意见;病历书写的医生可根据质控意见进行病历变更,并主动将病历返回护士站或病案室结束此次质控流程;

系统架构及开发环境

系统架构

系统采用C/S和B/S混合架构,其中护士病历浏览和归档采用C/S架构,病历检索、浏览与借阅采用B/S架构;

开发环境

电子病历的浏览及自动归档 C

电子病历的文件服务管理 windows server 2008/ C

病历检索、浏览与借阅管理 C语言开发

电子病历索引库 Sql server 2008 R2

电子病历归档的途径

电子病历归档库是记录病人病历的完整的电子档案库,为了减少因病历归档而额外带来的工作量,可以采用多种方式归档病历;

1电子病历自动归档

电子病历可直接进行在线归档;通过系统接口方式和供应商集成方式来实现PDF文件的自动生成和上传;其中,与HIS的接口可以通过主动抓取方式来虚拟打印PDF;而像PACS,LIS,护理系统等,可以采用由供应商调用我们提供的API函数,实现PDF的监控打印和自动上传;这种方式能够更好的保持数据的及时性和准确性;当这些供应商的系统模块发生变化,也不影响最终PDF的生成;不需要系统接口来改变;

关于PDF文件上传,我们提供标准ＡＰＩ上传函数,具体信息如下：

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