2012年5月第19卷第5期 中国中医药信息杂志 ・91・ ・专家经验・
林天碧，王永奇，指导：朱培庭
上海中医药大学附属龙华医院普外科，上海 200032
关键词：名医经验；朱培庭；胆囊癌；中医疗法
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.05.043
中图分类号：R273.57 文献标识码：A 文章编号：1005-5304(2012)05-0091-02
胆囊癌是胆道常见的恶性疾病之一，好发年龄为50～60岁，临床上对化疗、放疗均不敏感，仅以手术为主，不仅恶性程度高，早期诊断困难，而且预后极差[1]。
朱培庭教授系上海市名中医、国家中医药管理局全国中医胆石病医疗中心主任，从事中医药防治胆道疾病的临床与基础研究40余年，中医理论深厚，治学严谨，师古而不泥古，在汲取中医学精华的同时，不断学习现代医学的新理论、新方法，勇于探索创新，融中、西医学为一体，形成了以中医辨证论治为主、中西
医结合为辅的诊疗特。朱老对本病重视以辨病与辨证相结合，认为“治病必求其本”，疗效显著。笔者有幸跟师临证，受益匪浅。现将朱老胆囊癌的临床经验介绍如下。
1 胆病从肝论治
中医学认为胆位于右胁下，与肝相连，附于肝之短叶间，足厥阴肝经与足少阳胆经相互络属于肝与胆，构成表里关系。《难经・三十五难》云：“胆者，肝之腑。”即《灵枢・本输》所云“肝合胆”是也；又《东医宝鉴》曰：“肝之余气，泄于胆，聚而成精。”《灵枢・本输》云：“胆者，中精之腑。”说明胆汁来源于肝，由肝精肝血化生，或由肝之余气凝聚而成，其分泌和排泄受肝气疏泄功能的影响，胆汁生成后，进入胆腑，由胆腑浓缩并贮藏，在肝气的疏泄作用下排泄而注入肠中，以促进饮食水谷的消化和吸收。 现代医学认为，胆囊癌的发生是胆囊结石长期的物理刺激，加上黏膜的慢性炎症、感染细菌的产物中致癌物质等因素综合作用的结果。流行病学显示,70%的患者与胆结石存在有关，胆囊癌合并胆囊结石者是无结石者的13.7倍[2]。因此，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例和造成胆汁淤滞的因素都能导致胆囊结石的形成。而胆汁主要由肝细胞分泌，汇入毛细胆管，再依次流入小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。左右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管。最后经过胆囊管，储存于胆囊并浓缩。由此可见，胆囊癌的发生与肝功能正常与否密切相关。 中医文献中虽无“胆囊癌”的名称，但依据其临床表现可
基金项目：国家教育部高等学校博士点基金(200802680005)；国家自然科学基金(81173267)；上海市科委自然科学基金(11ZR1436800)
通讯作者：王永奇,E-mail：wangyqemail2006@126 归属于“积聚”、“胁痛”、“黄疸”及“腹痛”等范畴。朱老在多年的临床实践中，发现胆囊癌患者大多有肝阴不足的证候，如胁痛隐隐、头晕目眩、口干口苦、纳差、乏力、日渐消瘦、小便不利、大便干结、舌质红、苔光剥或有裂纹、脉弦细或细数等。究其原因，大致有三：一是体质所致,《内经》有“年至四十，阴气自半，而起居衰矣”,“男子七八，肝气衰，筋不能动”，朱丹溪认为“阳常有余，阴常不足”；二是病理所致，胆囊癌被发现时多已属晚期，久病耗伤气阴；三是手术所致,《临证指南医案・肝风》有肝“体阴而用阳”之说，因此，不论是胆囊床周围的肝楔形切除或肝段肝叶切除，均直接损伤肝的正常形态结构而致肝阴不足。据此，朱老提出胆囊癌的应以养肝柔肝之法以从其本，常用生地黄、白芍、枸杞子、何首乌、石斛、黄精、女贞子、墨旱莲、桑椹等滋养肝肾以正本清源。
另外，肝的生理特性是主升主动，喜条达而恶抑郁，肝气具有疏通、畅达全身气机，进而促进精血津液的运行输布、脾胃之气的升降、胆汁的分泌排泄以及情志的舒畅等作用。临床所见胆囊癌患者除肝阴不足证候外，尚有右胁胀满疼痛、纳差、口苦、郁怒思悲等肝气郁滞之候。因此，朱老在遣方用药时酌加玫瑰花、绿萼梅、佛手等疏肝理气而又不伤阴之品。这与陆以湉“若专用疏泄，则肝阴愈耗，病安得痊”、张山雷“既已横决矣，亦当抚驭而柔驯之，不可再用气药助其刚燥，否则气益横而血益伤”之论不谋
而合。
2 胆腑以通为用
胆为六腑之一,《素问・五藏别论篇》云：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也。”故有“六腑以通为用，以降为顺”之说。胆的生理功能主要是贮藏、排泄胆汁和主决断。在胆囊癌的病情发展中，若癌肿阻塞胆道，胆汁的分泌排泄受阻，就会影响脾胃的受纳腐熟和运化功能，出现厌食、腹胀、腹泻等症状；若肝失疏泄，胆汁外溢，浸渍肌肤，则发为黄疸，出现目黄、身黄、小便黄等症状；若胆气下降不利，气机上逆，则可出现口苦、呕吐黄绿苦水等症状。另外，罹患胆囊癌的不良精神刺激也会导致患者胆气虚怯，出现胆怯易惊、善恐、失眠、多梦等精神情志异常。因此，朱老临证时常用茵陈、虎杖、玉米须、莱菔子、生大黄、厚朴等利胆通腑降胃气之品，使患者每日保持大便1～2次，以利于胆汁排出通畅，从而达到“通则不痛”、“痛随利减”的目的，对控制临床症状有重要意义。
・92・ Chinese Journal of Information on TCM May 2012 Vol.19 No.5
3 兼顾调护脾胃
李东垣称“脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢”，张景岳认为“诸药入口，必先入胃而后行及诸经”，故临证用药需时时顾护脾胃，注意开胃进食。胆囊癌患者临床常出现厌食、纳差、日渐消瘦等脾
胃虚损证候，一是因为“木乘土”，肝胆之病，疏泄失常，导致脾胃运化升清失司；二是养肝柔肝之药多为滋腻之品易碍胃伤脾。故朱老在养肝柔肝方中常佐以健脾和胃之品，如太子参、党参、黄芪、山药、茯苓、白术、白扁豆、山楂、谷芽、麦芽、鸡内金、神曲等，使补而不滞、补而不腻、补而能化、补而能生；而调护脾胃之品，如太子参、党参、黄芪、山药、茯苓等多可补气生血，使人体免疫功能尽快恢复，从而达到“扶正以祛邪”。
4 佐以抗癌中药
朱老将抗癌中药分为两种：一种是扶正以抗癌，如冬虫夏草、灵芝、黄芪、山药、石斛等；另一种是祛邪以抗癌，如清热解毒类的白花蛇舌草、半边莲、半枝莲、藤梨根、龙葵、蚤休等，活血化瘀类的莪术、三棱、丹参、桃仁、穿山甲、鬼箭羽、大黄、延胡索等，化痰散结类的瓜蒌、胆南星、半夏、牡蛎等，利水渗湿类的泽泻、土茯苓、菝葜等，虫类攻毒药蟾皮、蜈蚣、蜂房、全蝎、土鳖虫等[3]，这些药物大多是经过现代药理及临床研究表明具有直接抗肿瘤的作用，朱老在遣方用药时会酌情配伍使用，以预防和控制手术所致的对癌细胞的刺激增殖作用。
5 灵活运用对药
朱老在临证中善用对药，如太子参配黄芪善入脾胃，共奏补气养阴功效，多入复方作病后调补之用；生地黄配熟地黄滋水涵木，阴虚发热者宜之；山茱萸配泽泻取自六味地黄丸，补泻兼施，既能补养肝肾，
又避滋腻之嫌；茵陈、虎杖、山楂相配，共奏利胆通腑和胃之功；何首乌配肉苁蓉阴阳并补，又兼润肠通便之功，既切合“六腑以通为用，通则不痛”之机，又可防下之太过伤及正气；仙茅配淫羊藿源自二仙汤，温肾阳、补肾精，入滋补肝阴方中，有“阳中求阴”之妙；白术配苍术健脾燥湿，助脾胃运化升清，滋养气血生化之源，入方中行调护脾胃之功。
6 典型病例
患者，女,42岁,2010年8月12日初诊。3个月前，因反复右上腹隐痛于当地医院确诊为胆囊癌(Nevin Ⅲ期)，遂行胆囊癌根治性切除术。8月2日复查CT示“肝脏手术楔形切缘侵犯 1 cm”。刻诊：右中上腹隐痛，偶有作胀，痛剧时牵掣后背，低热，面萎黄，纳差，口干口苦，郁怒忧思，夜寐不安，小便淡黄，大便2日一行，舌质红、边有齿痕，苔少、中有裂纹，脉弦细。证属肝阴不足，气虚血瘀。治以养肝柔肝、益气化瘀。药用：太子参12 g，黄芪15 g，生地黄、枸杞子、何首乌、白术、白芍、茵陈、虎杖、山楂各12 g，延胡索9 g，玫瑰花、白残花各3 g，龙葵、白英各12 g，莱菔子、神曲各9 g，大枣24 g。14剂，每日l剂，水煎，早晚分服。
2010年8月26日二诊：患者服药后腹痛缓解少许，仍时感牵掣后背，自觉时有发热，饮食较前增加，夜寐稍安，大便日行一次，舌质红、边有齿痕，苔薄黄、中有裂纹，脉弦细。守方加郁金9 g、青蒿9 g、白花蛇舌草30 g，继服28剂。
2010年9月28日三诊：患者腹痛已不甚明显，背部牵掣感消失，热平，仍时感口苦，体质量较前略增，舌质红、边有齿痕，苔薄微黄、中有裂纹，脉弦细。在前方基础上改太子参15 g、黄芪30 g、茵陈15 g，加桃仁12 g、鳖甲9 g，继服28剂。
2011年1月19日，患者复查CT示：肝转移癌区域较前未见明显增大。守方调理，现仅偶感右胁隐痛，饮食量已增至平日一半，但体质量并未增加，余无明显不适，至今存活已逾1年。
按：本案例患者发现时已属胆囊癌中晚期，癌毒日久，耗气伤阴；加之手术打击，肝阴更亏，终致本虚标实之证。朱老认为，本病虽在胆，但源在肝,“治病必求其本”，当以胆病“从肝论治”为君，重用养肝柔肝之品，如生地黄、白芍、枸杞子、何首乌等以滋养肝阴；又因肝主疏泄，喜条达而恶抑郁，胆腑以通为用，以降为顺，故臣以茵陈、虎杖、莱菔子等利胆通腑降逆之品。再者，朱老始终不忘“知肝传脾”，时时顾护脾胃，佐以太子参、黄芪、白术、山楂、神曲等甘缓辛补之品补中益气、醒脾运脾，以防养肝之药滋腻，同时又具“扶正以祛邪”之功。然癌症的发生，其本固然在于正虚，但标实之证亦当重视，仅靠扶正培本实难奏效，非攻不可中病，故方中酌情加入抗癌解毒之药，如龙葵、白英等。方中最后加入大枣，旨在调苦涩汤药之味以便患者能长期坚持服药。综观全方，攻补兼施，正本清源，方显其效。
二诊时，患者诸症略已缓解，腹痛仍有，苔薄微黄，乃久病伤阴，阴虚化热，稽热难消之象，故加郁金活血止痛、清热利胆；青蒿清透虚热；白花蛇舌草清热解毒、抗癌消肿。
三诊时，诸症基本已消，仍感口苦，苔薄微黄，故在前方基础上加重太子参、黄芪剂量，病后调补，扶正以祛邪；因癌病日久，久病入络，故取鳖甲煎丸之意，在方中加桃仁、鳖甲旨在活血化瘀、软坚散结。至今，患者虽饮食有所增加，但体质量并未增加，乃久病耗损，余邪未尽，正气尚虚，宜缓慢调理，以提高患者生存质量，带病延年。
参考文献：
[1] 王敬晗，姜小清.原发性胆囊癌流行病学研究进展[J/CD].中华普通外
科学文献：电子版,2010,4(3)：271-273.
[2] 吴在德，吴肇汉.外科学[M].北京：人民卫生出版社,2008：560.
[3] 周仲英.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社,2003：478.
(收稿日期：2011-11-28，编辑：梅智胜)
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议