刘 伟
美国国家航空航天局（NASA）历来对事故调查很重视，并不断通过程序要求和手册等对事故调查进行规范。1983年6月11日发布了NASA手册NHB 1700.1V2《事故调查指南》，其后对之进行过多次修改。目前，现行有效的，对事故调查进行规定较全面的是2006年5月23日发布的NPR8621.1B《NASA事故和危机报告、调查和记录保持的程序性要求》，该文件对有关组织和职责，事故调查准备，事故初始反应，事故调查人员和机构的选择，事故调查过程，事故调查报告的编制与评审，纠正措施计划的制定与实施以及举一反三等进行了详细、明确的规定。
1. NASA事故分级和事故调查组织形式
NASA根据财产损失/人员伤亡情况将事故分为五类：
A类事故：任务失败的全部直接成本和财物损坏大于100万美元；人员死亡或永久残废或3名及以上人员住院达30个工作日。
B类事故：财产损失介于25万美元和100万美元；局部永久残废或1～2人住院达30个工作日。
C类事故：财产损失介于2.5万美元和25万美元；人员没有致命性伤害或疾病，但有段时间没法正常工作、履行职责。
D类事故：财产损失介于1000美元和2.5万美元；任何非致命性、不符合C类事故的，职业安全和健康管理局可记录的伤害或疾病。
危机：事件没有设备/财务损失或有很小损失（小于1000美元），但具有引发事故的可能；没有人员受伤或仅受轻伤。
NASA根据事故级别有三种事故调查组织形式：调查委员会（MIB）、调查组（MIT）和调查员（MI）。对于A类、B类事故及高可见性事故或危机，调查组织形式为调查委员会；对于C类、D类和危机，调查组织形式为调查组或调查员。 2. 事故调查委员会成员和支持人员的选择
NASA局长、副局长、任务部负责人、基础设施和管理办公室助理官员、首席健康医疗官员、中心主任可担任事故的指定官员。指定官员选择调查委员会成员、主席、执行秘书（如果需要）和支持人员。
1）调查委员会成员的选择
调查委员会成员包括：主席、有表决权的成员及观察员。支持人员，如顾问和咨询员不算是调查委员会的成员。
调查委员会的组成要求如下：
－委员会所有成员和执行秘书必须是联邦人员。
－调查委员会的主要成员与事故没有责任关系，调查委员会的主席应独立于事故项目。
－调查委员会具有表决权的人员数量为奇数，A类事故的调查委员会至少由5名成员组成，B类事故至少由3人组成。
－调查委员会包括一名安全官员和人因事故调查员。对涉及伤害、疾病或死亡的A类事故，调查委员会要有一名职业健康医师或者作为顾问/咨询员；对于飞行器事故，成员中必须分别有一名通晓飞行器运行、飞行器维修、飞行安全的人员。
－成员和主席需要有安全证书。
－调查委员会至少有一名成员在最近1年之内接受了NASA事故调查政策和过程培训，在最近3年之内接受了：现场安全和保护，访问目击证人，收集和保存数据、记录、设施和设备，记录事实，建立故障树，
实施故障分析，实施变更分析，建立事件和原因树，讨论分析，综合证据，得出结论，提出建议，完成事故报告等培训。
－可能的话，所有调查委员会成员都从完成NASA事故调查培训和近3年接受过调查知识更新培训的人员中选择。
－成员有足够的经验和专业技术来理解与事故相关的技术和管理界面。
－如果NASA缺少调查专业技术领域，从联邦机构中选择。
－对国际项目，根据双边/多边协议或国际协议选择人员。
2）顾问的选择
调查委员会需要一名法律顾问、公共事务顾问、输入/输出顾问及一名外部关系顾问（需要时），顾问是NASA内部人员，从相应的任务支持办公室选择并代表该办公室，并尽可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了事故调查知识更新培训的人员。
3）咨询员的选择
非联邦机构人员可作为咨询员，并尽可能选择完成NASA事故调查培训并在近3年接受了知识更新培训的人员。咨询员要有足够的经验和专业技术知识分清事故技术和管理的界面。
3. NASA事故调查涉及的组织和职责
为保证事故调查的有效开展，NASA对负责/参与事故调查有关人员、机构及相应职责给出了非常明确规定。NASA事故调查没有设立专门的事故审查委员会，主要依靠人员设置和职责定位来把关。NASA事故调查责任矩阵见表1。
4. NASA事故调查过程
NASA事故调查过程如图1所示：
图1 NASA事故调查过程
表1 NASA事故调查责任矩阵
责任人 局
长副
局
长
安全
与任
务保
证办
公室
主任
任
务
部
负
责
人
总
检
查
长
办
公
室
公共事务
办公室助
理官员，中
心公众事
务办公室
或指定人
员
中心主
任，基础
设施和
管理办
公室助
理官员
计
划
/
项
目
经
理
责
任
组
织
指
定
官
员
审
签
官
员
观
察
员
调
查
组
织
主
席
调
查
组
织
顾
问
咨
询
员
临
时
反
应
小
组
事
故
指
挥
应
急
反
应
中
心
安
全
办
公
室
保
安
监
督
员
雇
员
航
空
器
运
行
负
责
人
合
同
官
员
首
席
健
康
医
疗
官
员
航
空
器
管
理
部
总
顾
问
办
公
室
总
工
程
师
开展调查准备
制定事故NPR并验
证其实施
P
制定附属调查程序P 为任务部实施事故
NPR
P P
制定项目事故准备和应急计划 A C
P
制定中心事故调查和应急计划 P
S
编写合同条款，确保一致性 S
S P
建立信息发布指南P
开展事故调查培训P S
对事故/危机的初
始反应
立刻通知应急反应
和监督员
P
通知中心安全办公
室
P S
初步安全和保护事故现场 S
S P S S S
启动中心事故准备
和应急计划
P
启动项目事故准备和应急计划 *P
S
在1小时内通知总
部A类、B类、高
P
4
长 务保
证办
公室
主任 部
负
责
人
查
长
办
公
室
理官员，中
心公众事
务办公室
或指定人
员
设施和
管理办
公室助
理官员
/
项
目
经
理
组
织
官
员
官
员
员组
织
主
席
组
织
员反
应
小
组
指
挥
应
急
反
应
安
全
办
公
室
员器
运
行
负
责
人
官
员
健
康
医
疗
官
员
器
管
理
部
问
办
公
室
程
师
可见性事故或高可见性危机
通知公众潜在的危险，发布消息 P S
S S
保存和保护记录和
硬件
S P S
启动药物测试 S S P
收集目击证人证词S P
通知NTSB航空器
事故
S P
如果需要的话，8
小时内通知安全与
任务保证办公室
P
在24小时内向总
部报送正式通知
（适用时），确保数
据登入事故报告信
息系统
P S
选择调查机构和支
持
决定调查的级别 ** C* * P * 担任指定官员 ** * *
指定调查组织 * C * * p
审查调查委员会成员资格 P
S *
按要求协助调查 P S S S S S S
为调查提供资金
P P *
事故调查过程
开展调查 S P P S S
5
长 务保
证办
公室
主任 部
负
责
人
查
长
办
公
室
理官员，中
心公众事
务办公室
或指定人
员
设施和
管理办
公室助
理官员
/
项
目
经
理
组
织
官
员
官
员
员组
织
主
席
组
织
员反
应
小
组
指
挥
应
急
反
应
安
全
办
公
室
员器
运
行
负
责
人
官
员
健
康
医
疗
官
员
器
管
理
部
问
办
公
室
程
师
调查与事故和危机
有关的犯罪活动
解除事故现场，恢
复运转
P S 事故调查报告
编写、完成初步评
审并在事故报告上签字 P P P
P
解除调查组织职责P
评审和签署事故报告 ** * * P P
* * *
通过或打回事故报
告
P
授权向公众发布事故报告 P S
*
发布事故报告
* P
调查后续工作
制定纠正措施计划P P
评审和通过纠正措
施计划
P 实施纠正措施计划P P
验证纠正措施计划
的完成，关闭纠正措施计划 S S S
P
研究和总结经验 P P S
编写事故调查完成
声明
P
保存记录和证据 P
6
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