糖尿病医学营养签约服务协议书
甲方： ：
乙方： 住址： 家庭电话： 手机：
甲、乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：
一、甲方向乙方提供以下服务：
（一）免费为乙方建立健康档案
1、建立健康档案
姓名： 编号□□-□□□□□
随访日期 | | | | |
随访方式 | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ | 1门诊2家庭3电话 □ |
症 状 | 1无症状 2多饮 3多食 4多尿 5视力模糊 6感染 7手脚麻木 8下肢浮肿 | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ | □/□/□/□/□/□/□/□ |
其他 | 其他 | 其他 | 其他 |
体 征 | 血压（mmHg） | | | | |
体重（kg） | / | / | / | / |
体质指数 | | | | |
足背动脉搏动 | 1 未触及2 触及 □ | 1未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ | 1 未触及2 触及 □ |
其 他 | | | | |
生 活 方 式 指 导 | 日吸烟量 | / 支 | / 支 | / 支 | / 支 |
日饮酒量 | / 两 | / 两 | / 两 | / 两 |
运 动 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 | 次/周 分钟/次 次/周 分钟/次 |
主食（克/天） | / | / | / | / |
心理调整 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ |
遵医行为 | 1良好 2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好2一般 3差 □ | 1良好 2一般 3差 □ |
辅 助 检 查 | | mmol/L | mmol/L | mmol/L | mmol/L |
其他检查* | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 | 糖化血红蛋白 ％ 检查日期： 月 日 |
服药依从性 | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ | 1规律2间断3不服药□ |
| 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ | 1无 2有 □ |
低血糖反应 | 1无 2 偶尔 3频繁 □ | 1无2 偶尔3频繁 □ | 1无 2 偶尔3频繁 □ | 1无 2 偶尔 3频繁 □ |
| | | | | | | | | |
此次随访分类 | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ | 1控制满意2控制不满意 3不良反应 4并发症 □ |
用 药 情 况 | 药物名称1 | | | | |
用 法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg |
药物名称2 | | | | |
用 法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg |
药物名称3 | | | | |
用 法 | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg | 每日 次 | 每次 mg |
胰岛素 | | | | |
转 诊 | 原 因 | | | | |
机构及科别 | | | | |
下次随访日期 | | | | |
随访医生签名 | | | | |
| | | | | | | | | |
2、有条件的话需要检查以下几个指标存档：
（1、）糖化血红蛋白。
（2、）餐前与餐后2小时血胰岛素与c-肽。
（3、）血脂监测。
（4、）肝肾功能。
（二）制订私人定制的医学营养和其他方案
1、日常学习处方
2、日常营养处方
3、日常运动处方
4、日常监测处方
5、用药减药处方
（三）免费为乙方提供随访服务
1、随访服务：对管理的患者每年至少随访4次，每次随访应对患者进行病情评估；每次建立随访记录。
2、随访评估：对确诊的患者进行病情评估，针对病情控制稳定的患者，至少1个星期随访2次，监测病情控制和情况，开展健康教育、非药物、药物和自我管理指导；根据。
3、分类干预：根据患者的病情发展，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况对患者进行分类干预。
1）．血糖控制严重不稳定患者。有急物不良反应或严重躯体疾病，建议立即转诊到上级医院。对于不用住院的患者，和专科医师、健康管理师，1周内随访3次。
2）．血糖控制基本稳定患者。首先应判断整个医疗方案的疗效，其次观察药物不良反应或躯体症状变化。分别采取在规定剂量范围内调整现用药物剂量和查原因对症的措施，经初步处理后观察1周，若情况趋于稳定，可维持目前方案，1周内随访2次；若处理措
施有效，则2周内随访病情情况和进一步调整药物和其他处方。
3）．血糖控制稳定患者。无严重药物不良反应，躯体疾病稳定，无其他异常，血糖稳定下降，执行制定制的方案，1周内随访1次。
4）．每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
（三）签约承诺
1、3个月强化后， 患者完全断药，糖尿病检查指标达到正常。
2、3个月强化后， 患者减药80%，糖尿病检查指标趋向正常。
3、3个月强化后， 患者减药50%，糖尿病检查指标向正常方向递减。
（四）患者对方案的依从性评估
二、乙方自愿接受以上服务，将自己的身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方，并保证
沟通畅通，接受甲方的健康指导，积极配合甲方的服务。甲方必须尊重乙方，严格保护乙方的隐私，不向任何人透露乙方的相关病情。
三、收费标准：
四、协议双方可通过协商，增加、细化服务项目和特定的收费标准。
五、违约责任：
1、甲方没有实现承诺，则无条件退还所有收费；
2、患者患者对方案的依从性评估不达标者则不退任何费用。
本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为 年。期满后如需解约，乙方需告知甲方，双方签字确认。不提出解约视为自动续约。
甲方（盖章）： 年 月 日 乙方签字： 年 月 日
解约时间： 解约原因：
是否续约： 续约期限：
附件：
糖尿病医学营养签约服务
知情同意书
1、方法与食物选择
拟采用安阳市立凡营养食品有限公司生产的衡一牌营养平衡一号特膳面粉为主食，该技术由安阳市人民医院田建华主任医师历时20年研发，1995年取得初步成果，1997年获得国家发明专利，专利号：ZL97103207.6；2000年列入河南省科技发展攻关计划。项目号：1001180401；2001年通过河南省科技成果技术鉴定。鉴定号：豫科鉴委字（2001）第392号；2002年获得河南省卫生厅科技成果奖。成果号：200273；河南省卫生厅核准的生产标准号：Q/AYM0001S-2013。国家安全食品生产许可证号：QS4105 0104 0092。
2、为什么选择该食物？有何技术特？
两个创新破解三高饮食失控（1）科学营养统筹，按照饮食要求，结合患者饮食习惯设置食物营养。患者几乎不用改变原来生活状态，只要同量替代原用主食，减少肉蛋奶，果蔬等其它基本不变即可接近满足需要，纳入计算同样方便准确；（2）创新天然食物成分分离整合科学搭配新技术，一方面通过优化互补，保障质量，自然纠正代谢紊乱，解除饮食病因，消除并发症危险因素，改善胰岛素敏感性，促其自然修复，逐步减少药物需求；另一方面通过稳定延缓淀粉等食物糖类分解吸收，让患者的自身残余代谢能力自然改善血糖血脂，减少药物需求，同时减少血糖波动，提高药物安全。 从而改善自然状态下，高蛋白食物多脂肪；高膳食纤维食物多淀粉等糖类，蛋白却量少质差。受各种因素影响各种成分变化大，搭配取舍过程复杂，质量及其饮食过程血糖不易稳定。实现饮食管理过程讲解、学习困难、干扰患者正常生活，且不易做到，进而对于糖尿病高血脂预防、、康复及其用药安全等所造成限制干扰破坏。
不主动降糖，三条路径减少药物，自然改善血糖：（1 ）稳定缓释营养，让患者残余胰岛功能与运动自然代谢，同样淀粉等食物糖类比较一餐可见。实验较普通小麦面粉降低 62.3%（p＜0.01）。同时，减少饮食过程血糖波动40%（p＜0.01），有效改善降糖药不能有效使
用；（2 ）直接减少脂肪摄入，同时减少胰岛素帮助降糖合成脂肪，不足需要蛋白脂肪参与糖异生，同时还要代替其维持生命回流入血，升高血糖血脂。从而一方面减少脂肪阻碍血糖进入细胞，提高胰岛素敏感性及其工作效率，一方面自然减轻胰岛负担，改善血糖，减少药物需求。实验四周节省降糖药物 44.9%（p＜0.01）；（3）保障糖类与蛋白正常需要，自然消除糖类不足需要蛋白参与糖异生与直接产能过度消耗。在保障人体正常免疫与组织修复能力，减少其导致并发症的同时，减少脂肪代谢及其充斥胰岛，破坏供血，促进胰岛功能自然修复，自然进一步减少药物需求。
不主动降脂，三条路径自然减少其进入血液，节省药物，阻止并发症：（1）减少肉蛋奶及其伴随饱和脂肪，改由主食强化去脂优化植物蛋白保障需要，既为炒菜油改善生活留出空间，自然降脂，同时有效减少饱和脂肪燃烧导致并发症：（2）保障糖类基本需求，勿使过多，勿使不足。既减少其过多合成脂肪，也减少其不足需要脂肪甘油基异生血糖，释放低密度脂肪及其为代替糖类维持生命进入血液；（3）通过主食强化去脂优化蛋白，一方面有效弥补肉蛋奶减少蛋白不足缺口，保障人体免疫与自修复能力，减少其导致并发症。一方面避免饥饿导致患者多吃粗粮与炒菜油，破坏脂肪管理，加重病因并发症。实验四周甘油三酯、总胆固醇均显著下降（（p＜0.05）），血压同步趋向正常。
从而为更有效帮助解除糖尿病饮食病因，改善预防，自然阻止并发症，保护运动药物成果，提高用药安全提供更好条件。
3、食物成分与所要实现的营养管理目标
1、食物成分：搭配优化植物蛋白≥22%，搭配优质膳食纤维≥3%，脂肪含量≤3%，碳水化合物（谷类淀粉）≤65%。同样实现糖尿病指南饮食管理目标较普通食物成本较低。
2、饮食管理内容：美国糖尿病协会糖尿病指南管理目标：总热能维持理想体重。其中，蛋白占总热能15－20%，其中优质蛋白一半以上；碳水化合物55－60%；脂肪25-30%，其中，饱和、单和多不饱和脂肪酸比例1:1:1。
4、药物调整方法
1、实验开始后，只调整药物使用量不能更换药物，一种不能控制可联合其它品种。
2、餐前血糖低于6mmol/L，餐后2小时血糖低于8mmol/L减少第二天对应时间降糖药，直至完全停用。调整幅度胰岛素每次2个单位，其它药物1/4片；
3、突然出现餐前或餐后2小时血糖过高，可能为低血糖后的人体糖异生自动补充效应，也为减药信号之一。确认可增加监测时间密度。如：餐前过高，可增加餐前2与1小时血糖。餐后2小时过高，可增加1小时血糖等。过度频繁低血糖可改用连续血糖检测仪或暂停降糖药1-3天，同时监测血糖变化。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议