（1青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院胸外科 山东 青岛 264000；
2烟台市劳动教养管理所医院山东 烟台 264000）
【摘要】目的：总结胸腔镜肺楔形切除术中切线选择的临床经验，为临床提供借鉴。方法：2008年1月至2010年12月我科对62例周围型肺占位，肺列带去内采用胸腔镜肺楔形切除术，其中男42例，女20例；年龄32～83岁，术中均应用美国泰科公司肺切割缝合器进行肺楔形切除，其中错构瘤8例，炎性假瘤13例，结核球11例，硬化性血管瘤1例，肺癌29例。术后观察出血、漏气、肺不张情况。结果，术后出血二次手术2例，漏气延迟愈合（超过7天）8例，心率失常2例，刀口感染渗液4例，无肺不张病例。结论：周围型肺占位（肺外带吉内）行肺楔形切除，切线应选择组织较薄，弹度好处，各种切线不会造成肺坏死，肺不张情况。 【关键词】胸腔镜;肺楔形切除;切线选择
【中图分类号】r287.01 【文献标识码】a 【文章编号】1005-0515（2011）09-0167-02
随着胸外科微创技术的发展，胸腔镜肺叶楔形切除术得到广泛应用，尤其在肺占位的性质确定，良性肿瘤，以及高龄肺癌患者，以及心肺功能差的肺急性肿瘤患者的手术中占据重要位置。［1］2008年1月至2010年12月我院对62例周围型肺占位（肺1/3外带内）行胸腔镜或胸腔镜辅助小切口肺叶楔形切除术，现总结手术中切线选择的临床经验，以提高对手术的效果。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料:本组共62例，男42例，女20例；年龄32～83岁，平均68岁。临床表现主要为查体发现、胸痛、发热、胸闷、咳嗽等；肺听诊正常，双肺哮鸣音2例。胸部ct示肺占位小于4cm，位于肺1/3分别外带内，其中右肺上叶10例，右肺中叶2例，右肺下叶16例，左肺上叶13例，左肺下叶21例。
1.2 手术方法:所以患者均全麻双腔气管插管单肺通气，侧卧位，经胸腔中线第7肋或8肋间切口置入胸腔镜。探查无严重胸膜粘连，肿瘤较易定位者采用完全胸腔镜切除。腋前线第5肋间和腋后线第7肋间各做切口约1.5cm作为操作口。肿瘤不易定位者5例，经第5 肋间小切口进胸经手探查到肿块，在胸腔镜辅助小切口下行肺叶楔形切除术。有粘连者游离粘连后，
确定占位位置，用卵圆钳提起占位。在其下应用美国泰科公司肺切割缝合器（endo-gia）行肺叶楔形切除术。切面钉合不全或渗血明显可以加针缝合，冲洗肿胀，漏气明显者加创缝合，仍有针眼漏气者外涂哥白腚（o标本置入标本带取出）彻底止血，置引流管。
1.3 结果:均在胸腔镜下完成手术，无中转开胸。王俊［2］等将周围型肺占位分为3型［1］,锐边，钝边，基底中间型。本组锐边型29例，钝边型31例，基底中间型2例。因组织较厚，endo-gia发生故障钉夹闭合不全5例，予以腔镜下30无创线缝合。6例漏气明显，予3-0无创线间断缝合。手术30-100min，平均50min；术中出血10-100ml，平均30ml。术后住院5-18天，平均7.2天。术后2例二次手术，1例为胸腔镜观察孔出血，1例为操作孔肋缘骨膜出血；术后8例出现漏气（拔管时间超过7天），均经对症痊愈。3例出现心律失常，对症后转为正常。无肺不张，肺坏死感染，脓胸等并发症出现。本组1例错构瘤术中将肿瘤向外带推挤，切除后1月后查x线片见原位处有囊肿形成。无死亡病例。62例随访3-36个月，平均12.5个月。
1.4 讨论:有学者［3］认为楔形切除术与肺段切除术相比，楔形切除术是不按肺的解剖结构施行的术式。肺的支气管与肺静脉呈树状结构。开胸行肺叶楔形切除可以尽可能的治肺支气
管与动静脉解剖分布行肺叶楔形切除术，这样可以避免影响余肺的通气与血供。有报道［4］肺周围型小结节是指位于肺外侧1/ 3 带, 直径在3 cm以下的结节性病变。这些病变可能是早期肺癌, 或肺良性肿瘤, 或者是肺内的炎性肿物。它们的共同特点是临床诊断十分困难。胸部x 线片、ct 等常用的影像学检查手段有相当比例的误诊率和漏诊率［5］。目前在肺叶楔形切除术方面胸腔镜手术已经替代传统开胸手术，在肺占位诊断与方面起决定性作用。采用胸腔镜手术楔形切除的切线选择就受到切口的影响，胸腔镜操作孔大多位于胸前线第5肋间与肩胛下角线第8肋间，操作方向较固定，如何既完整切除肺占位，又避免影响余肺的通气与血供，目前尚无此方面的报道。本组62例均在胸腔镜下完成，涉及到各个肺叶，切线选择各异有的沿肺裂走行，有的直接在肺的钝缘进行，所有62例均无余肺不张或肺坏死感染的出现，这表明肺外1/3带的支气管与肺动静脉有广泛的交通支，无论何种切线的走行在肺外1/3带内进行都是可以的。最多的并发症是漏气，漏气的主要原因是组织过厚，（endo-gia）的钉夹不能良好闭合所造成的，所以切线的选择主要应避开组织过厚的地方，可以选择“剥香蕉皮”的方式尽可能在肺外1/3带内进行，防止过深地进入肺实质内，这与传统开胸手术中楔形切除应沿支气管走行进行是不同的，在开胸手术中，较厚的组织可以采用缝合的方法，而在胸腔镜手术中缝合较困难，容易发生漏针导致漏气或手术时间长增加患者的创伤。另外在
切线选择上应避免为了使切线组织减薄而将肺占位向外带推挤，这样对恶性肿瘤可造成播散或残留而良性肿瘤，如错构瘤，可发生将肿瘤挤离原位，切除后在原位可积液形成囊肿，术后复查x线片见囊肿形成。
参考文献
［1］ 孙学利.vats肺叶切除术的现状及进展［j］. 实用肿瘤学杂志，2009，23（1）：95-97.
［2］刘桐林，王俊，陈鸿义，等. 经胸腔镜肺楔形切除术［j］.中华外科杂志，1994,32（1）：676-678.
［3］臧琦，朱强 非小细胞肺癌的外科手术进展［j］ 山东医药，2010；50（21）：106-107.
［4］mahesh b , forrester - wood c , yunus a , et al . value of wide - margin wedge resection for solitary pulmonary nodule:a single center experience［j］ . eur j cardiothorac surg , 2004 ,26 :474 - 9.
［5］m cco rmack pm , ginsberg kb, bains m s, et al. a ccuracy oflung imaging in metastase swithimp lications for the role of tho racoscopy. ann thorac surg, 1993, 56 （4） : 863-865.
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