河南省科学技术进步奖提名书

(2019年度)

一、项目基本情况

河南省科学技术奖励工作办公室制

二、提名意见

（适用于提名单位）

提名者
通讯地址
联系人
		传真
提名意见：
提名该项目为河南省科学技术进步奖等奖。
声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位（盖章）年月日年月日

二、提名意见

（适用于提名专家）

专家姓名		身份证号
专家类别	□院士 □国家科学技术奖第一完成人 □省科学技术杰出贡献奖获奖者 □省科学技术奖一等奖第一完成人 □中原学者 □其他
工作单位
职称		学科专业
通讯地址

责任专家	□是 □否
提名意见：
提名该项目为河南省科学技术进步奖等奖。
声明：本人遵守《国家科学技术奖励条例》及其实施细则、《河南省科学技术奖励办法》的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。本人已征求被提名者同意；作为提名者，本人同意在项目公示时向社会公布；本人承诺根据需要参加答辩，接受评审专家质询；如产生争议，保证积极调查处理。如有材料虚假或违纪行为，愿意承担相应责任并接受相应处理。专家签名：年月日

三、项目简介

（限1页）

四、主要科技创新

1. 主要科技创新（限5页，但不少于3500）

2. 科技局限性（限1页）

五、客观评价

（限2页。围绕创新性、应用效益和经济社会价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，主要包括与国内外相关技术的比较，相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和

重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材料。非公开资料（如私人信函等）不能作为评价依据。）

六、应用情况、经济效益和社会效益

1．应用情况（限2页，请依据客观数据和情况准确填写，不做评价性描述）

主要应用单位情况表

2．近三年经济效益

单位：万元人民币

年份	完成单位		其他应用单位
年份	新增销售额	新增利润	新增销售额	新增利润
2016
2017
2018
累计
主要经济效益指标的有关说明（限300字）：
其他经济效益指标的有关说明（限300字）：
注：新增销售额指完成单位技术转让收入及应用单位应用本项目技术所生产的产品或服务销售额；新增利润指新增销售额扣除相关产品或服务的成本、费用和税金后的余额。

3．社会效益（限600 字）

七、主要知识产权和标准规范等目录（不超过10件）