国家技术发明奖提名书

( 2019 年度)

【一】项目差不多情况

专业评审组：序号：编号：

提名者
项目名称	项目名称
	公布名
要紧完成人
项目密级			定密日期
保密期限(年)			定密机构(盖章)
学科分类名称	1				代码
	2				代码
	3				代码
所属国民经济行业
所属国家重点进展领域
任务来源
具体计划、基金的名称和编号：
已呈交的科技报告编号：
授权发明专利〔项〕				授权的其他知识产权〔项〕
项目起止时间		起始：年月日		完成：年月日

【二】提名意见

〔适用于提名机构和部门〕

提名者

联系人
		传真
提名意见：提名该项目为国家技术发明奖等奖。
声明：本单位遵守《国家科学技术奖励条例》及事实上施细那么的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，所提供的提名材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家隐秘法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有材料虚假或违纪行为，情愿承担相应责任并同意相应处理。如产生争议，保证积极调查处理。法人代表签名：单位〔盖章〕年月日年月日

【三】项目简介

〔限1页〕

【四】要紧技术发明

1. 要紧技术发明〔限5页〕
2.技术局限性〔限1页〕

【五】客观评价

〔限2页。围绕技术发明点的首创性、先进性和技术价值进行客观、真实、准确评价。填写的评价意见要有客观依据，要紧包括与国内外相关技术的比较，国家相关部门正式作出的技术检测报告、验收意见、鉴定结论，国内外重要科技奖励，国内外同行在重要学术刊物、学术专著和重要国际学术会议公开发表的学术性评价意见等，可在附件中提供证明材

料。非公开资料〔如私人信函等〕不能作为评价依据。〕

六、应用情况和效果

1、应用情况〔限2页〕

2、应用效果〔限2页〕

七、要紧知识产权和标准规范等目录〔不超过10件〕

知识产权〔标准〕类别	知识产权〔标准〕具体名称	国家〔地区〕	授权号〔标准编号〕	授权〔标准公布〕日期	证书编号〔标准批准公布部门〕	权利人〔标准起草单位〕	发明人〔标准起草人〕	发明专利〔标准〕有效状态

承诺：上述知识产权和标准规范等用于提名国家技术发明奖的情况，已征得未列入项目要紧完成人的权利人〔发明专利指发明人〕的同意。

第一完成人签名：

八、要紧完成人情况表

姓名		性别	排名		国籍
出生年月			出生地		民族
身份证号			归国人员		归国时间
技术职称			最高学历		最高学位
毕业学校			毕业时间		所学专业
					移动电话

工作单位					行政职务
二级单位					党派
完成单位					所在地
					单位性质
参加本项目的起止时间	至
对本项目技术创造性贡献：
曾获国家科技奖励情况：
声明：本人同意完成人排名，遵守《国家科学技术奖励条例》及事实上施细那么的有关规定，承诺遵守评审工作纪律，保证所提供的有关材料真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家隐秘法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。该项目是本人本年度被提名的唯一项目。如有材料虚假或违纪行为，情愿承担相应责任并同意相应处理。如产生争议，保证积极配合调查处理工作。本人签名：年月日				完成单位声明：本单位确认该完成人情况表内容真实有效，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家隐秘法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如产生争议，情愿积极配合调查处理工作。工作单位声明：本单位对该完成人被提名无异议。单位〔盖章〕年月日