中国中医科学院望京医院 何海军
一、概述
腰椎间盘突出的定义，是因椎间盘的蜕变，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根以及马尾神经所表现的一种综合征。是腰腿疼最常见的原因之一。它的发病率与各种因素有关，占门诊下腰痛的 10-15% ，占骨科因腰腿痛住院的 25-40% 。男女的发病率相差比较大，一般认为是 7~12 ： 1 ，可能与和男性劳动强度大有关系。发病年龄主要见于青壮年，其中 80% 以上分布与 20-40 岁之间。它发病的部位可见于腰椎的各个节段，但以 L 4-5 最为多见，大概占 60% 左右。 L5-S1 占到 30-40% ，其它的分布在 L3-4 或者以上节段，其中同时两节突出者占 5-10% 。 二、历史回顾
有 史记载以来，人类就受到腰腿痛的烦扰。在原始文化中将其归罪于魔鬼在作怪。后来古希腊人认识到下腰痛症状系由疾病引起，并以休息和按摩作为主要手段。到公元 15 世纪才明确地描述了坐骨神经痛的症状。到公元 18 世纪提出这种疼痛是由坐骨神经引起的。 三、解剖概要
椎间盘的构成由上、下软骨板，髓核和纤维环三部分组成。椎间盘占脊柱全长的四分之一，其中腰部最大，颈部次之，胸部最小。
软骨终板上下各一，它的平均厚度大概是 1mm 。作用主要是承受压力、保护椎体。只要软骨终板保持完整，椎体不会因压力而产生吸收的现象，防止髓核突入椎体。
纤维环为纤维软骨组织，防止髓核向周围突出。纤维环可以分为内、外两层。外层由胶原纤维组成，内层由纤维软骨组成。纤维环的前部和两侧部分最厚，几乎等于后侧部分的 2 倍。纤维环比较坚固，它紧密附着于软骨终板上，可以保持脊椎的稳定性。
髓核是脊索残余的组织，黑白，它的水份含量可以占髓核总量的 75-90% 。随着年龄的增长，胶原物质逐渐被软骨组织所替代，各种成份组结合使髓核形成立体网状角状结构。
髓核具有可塑性，在压力下可以变成扁平。纤维环与软骨板将髓核限制在球形腔内。
四、发病原因
椎间盘蜕变是椎间盘突出的基础；而外伤是发病的重要原因。日常生活中腰椎间盘反复的承受挤压，屈曲和扭转等负荷，容易在腰椎间盘受应力最大处及纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐渐变得薄弱。在此基础上由于一次较大的外伤，或者反复多次轻微的外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂。已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可以引起腰痛，而突出部压迫神经根和马尾神经，引起放射性疼痛、腰痛、放射性下肢痛及神经功能损害的症状和体征。
五、病理分型及变化
（一）病理分型
1. 根据病理改变也就是影像依外形来诊断。可以分为膨出、突出、脱出。
（ 1 ）膨出：椎间盘径线增大，髓核保持原位。
（ 2 ）突出：椎间盘局限性膨隆，纤维环基本上是完整的，只是髓核发生了移位。
（ 3 ）脱出：椎间盘纤维环的破裂，间盘也就是髓核疝出。
2. 根据突出部位来进行分型的话，分为中央型、侧方型、还有脊外侧型。
PPT7 这个图可以看到一个正常的椎间盘，以及椎间盘膨出，突出以及脱出的示意图。
（二）病理变化
椎间盘和椎小关节的病理变化。
1. 功能障碍期
椎小关节的滑膜炎，可以引起它的功能障碍，同时椎间盘也会出现环形撕裂，撕裂之后也会引起功能障碍。
2. 不稳定期
不稳定期就是椎小关节活动度可以变大，继续退变，关节囊松弛，以及小关节的半脱位，
会引起椎间盘的突出，椎间盘突出之后可以导致外侧神经的受压。
3. 稳定期
稳定期就是关节突逐渐肥大，增生肥大，会出现单一平面的狭窄以及骨赘的形成，最后可以导致多平面脊椎病和狭窄。
六、临床表现
临床表现主要是症状、体征以及特殊检查三个方面。
（一）症状
它的症状主要是腰背部的疼痛、下肢的放射性疼痛以下肢的麻木或感觉异常、脊柱侧弯的畸形以及脊柱的活动受限。
1. 腰背部及下肢放射性疼痛
腰背部疼痛可以出现在腿痛之前，也可以同时出现。疼痛部位主要在下腰部和腰骶部。疼
痛的原因主要是因为椎间盘突出以后，刺激了纤维环外侧和 后隆门内中 的窦椎神经所产生。疼痛部位一般比较深，难以定位。疼痛性质一般是钝痛、刺痛或者放射性疼痛。
下肢的放射性疼痛由于腰椎间盘突出，多发生在 L4-5 和 L5-S1 的 锥间隙。坐骨神经正是来自 L4-5 和 S123 神经根，所以腰椎间盘突出患者多有坐骨神经痛或者先由臀部的疼痛开始逐渐放射至大腿后外侧、小腿外侧与足背以及足底外侧和足趾。
中央型的突出常引起双侧的坐骨神经痛。疼痛具有以下特点，放射痛沿坐骨神经传导，直达小腿外侧、足背及足趾，一切使脑脊液压力增高的动作，如咳嗽、喷嚏及排便，都可以使腰痛和放射痛加重。活动时疼痛加剧，休息后可以缓解。
2. 下肢麻木或感觉异常
腰椎间盘突出后可以造成神经根接触区域的局限性压迫和牵涉性的压迫，使神经根本身的纤维和血管受压而导致缺氧，故受累神经根压迫区域出现疼痛麻木等异常感觉。 L4-5 椎间盘突出可累及 L5 神经根处，出现大腿的后侧、小腿外侧、足背外侧以及足趾背侧感觉麻木异常。 L5-S1 椎间盘突出，可以累积 L4 -5 角支背侧皮肤感觉的异常。如果椎间盘突出压
迫或者刺激椎旁交感神经纤维，可反射性的引起下肢血管壁收缩，而出现下肢发冷发凉与足背动脉减弱等现象。
3. 脊柱侧弯畸形
突出的椎间盘如果是在神经根的外方的话，那么脊柱的侧弯一般是弯向健侧凸向患侧。当神经根突出的椎间盘位于神经根的内下，也就是在腋下的时候，脊柱的侧弯是弯向患侧，凸向健侧。
4. 脊柱活动受限
髓核突出，压迫神经根，使腰肌发生紧张，可发生于单侧或者双侧。由于腰肌紧张，腰椎生理性的前凸消失。脊柱的前屈后伸活动受限制，前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛或者是放射痛加重。
（二）阳性体征
阳性体征主要有压痛，神经系统的一些症状，还有直接抬高试验。
1. 压痛点
若有腰椎间盘突出，那么其相应的椎旁有明显的压痛点，这个疼痛可以沿坐骨神经分布区向下肢放射，亦称放射性的压痛。
2. 腱反射改变
腱反射的改变是神经系统的一些改变。当腰椎间盘突出时，膝腱和跟腱反射会出现减弱、消失或者是亢进。当 L3-4 椎间盘突出时，膝腱反射是减弱或是消失的，足背伸内翻力量减弱。 L4-5 椎间盘突出时，膝腱及跟腱反射存在，胫后肌腱反射发生改变，伸直运动无力。 L5-S1 椎间盘突出时，跟腱反射是减弱或消失，足外翻的力量减弱。
3. 直腿抬高试验
直腿抬高试验是腰椎间盘突出症最常用的检查方法。它由 J.J. Forst 在 1881 年发表。 Forst 把其归功于他的导师。这个试验主要用于鉴别髋部疾病与坐骨神经痛。
4. 其它试验
还有其它的一些实验，有健肢抬高试验、股神经牵拉试验、仰卧挺腹试验、压颈试验以及屈颈试验等。
七、影像学检查
影像学检查主要是从 X 线平片、脊髓造影、 CT 和 MRI 来进行检查。
（一） X 线片
平片上的表现：
1. 腰椎间隙前窄后宽或者是前后等宽。
2. 腰椎生理弧度前弯变直或反弓、侧弯畸形。
3. 椎体后下角骨质增生或后翘突起。
4. 椎管内和椎间孔可见游离的骨块。
（二）脊髓造影
脊髓造影可以出现根袖的缩短或者是不充盈、神经根的水肿跟漏斗状的根袖、双边征、蛛网膜下腔的梗阻、脊髓腔向心性狭窄、造影剂柱的中断以及椎管的狭窄。
（三） CT
PPT22 是一个正常腰椎的 CT 。正常腰椎间盘的后沿不超过椎体骨性终板的后沿，而且中部略有凹陷呈肾形。
PPT23 是一个椎间盘突出的图像。
PPT24 是一个偏侧方型椎间盘突出的图像。
PPT25 是一个后中央型的椎间盘突出。
（四） MRI
PPT26 这两个图像是 T1 和 T2 的图像， 是一个正常椎间盘的图像，我们可以看到它的椎间盘都是均匀的信号。
PPT27 是横断面上的一个正常椎间盘的图像。
PPT28 是 L2-3 的一个椎间盘突出。
PPT29 是 L4-L5 、 L5-S1 的椎间盘突出的图像。
这几种检查各有优点。平片可以进行筛选，了解椎体的骨质，椎管狭窄的原因 , 是椎间隙狭窄、椎间盘的退变还是真空的变性。当椎间盘突出时椎间隙是前窄后宽的。脊髓造影有一定的侵害性但是他观察比较全面。 CT 以及 CTM （做完 CT 以后做的造影）优于单纯的造影。 MRI 显示脊髓，椎间盘以及周围的结构比较清楚。
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