第一篇：门诊病历书写证明(A4纸张制作)
门诊病历书写证明
福建中医药大学成教院：
兹证明XXX同志于2012年7月-2012年11月在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。
特此证明。
XX单位（加盖公章）
XXXX年XX月XX日
第二篇：门诊病历书写证明
门诊病历书写证明
福建中医药大学成教院：
兹证明XXX同志于2014年7月7日-2014年11月21日在我院实习，实习期间书写门诊病历20份，且书写合格。特此证明
实习单位（盖章）
2014年11月日
第三篇：门诊病历书写
门诊病历书写范文
门（急）诊病历的写法
门（急）诊病历的内容主要包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史、病史记录、化验单（检验报告）、医学影像学资料等。
1.认真填写病人的姓名、性别、出生年月、民族、职业、住址、工作单位、药物过敏史等。每次就诊时，均需写明科别和年、月、日，记录内容要简明扼要，重点突出。
2.记录病人就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史等简要病史和体征（阳性体征、必要的阴性体征）、检查项目、检查结果、初步诊断、用药名称、剂量和用法以及意见，如人院、手术、会诊、转科、留诊观察和回家休息等。如需复诊，应写明复诊时间、内容及再次接诊医师须注意的事项。
3.复诊病历重点记录病情变化和诊疗效果。包括就诊时间、科别、主诉、现病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断和处理意见及医师签名。初步诊断应力求在就诊当日或1次一2次复诊中确定。对一时难以确诊者，可暂写明某症状待诊，如 “发热待诊（查）”等。
4.急、重、危病人就诊时，必须记录就诊时间到分钟，除简要病史和重要体征外，应记录血压、脉搏、呼吸、体温、意识状态、诊断和抢救措施。对门诊抢救无效而死亡者，要记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断，并在死亡后6小时内完成抢救记录。
5.门诊病历记录完毕，接诊医生要签全名或加盖规定的印章，所有门诊病历必须在接诊时完成。
6.首诊科室接诊医生必须书写门（急）诊病历，若需请其他有关科室会诊或转诊者，由首
诊科室接诊医生在门（急）诊病历上书写清楚，开好有关的转诊或会诊申请单。若病人行动不便或病情危重，应由首诊科室接诊医生负责请有关科室医生前来会诊或作检查，亦应在门诊病历上书写会诊及检查结果记录，提出诊疗意见，由首诊科室负责执行，对病人作妥善处理。
7.实习医师书写的门（急）诊病历，应由带教老师审阅签字后方可生效。
门诊病历
姓名：xxx性别：男年龄：45岁民族：汉职业：干部住址：xx市xx巷xx号科别：普内科
初诊记录
xxxx年xx月XX8
反复上腹部隐痛3年，加重3个月。
自1996年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次
数增多、加重，进食后不缓解。
过去健康，无肝病及胃病史。
体检： p 75次/min,Bp 120/8OmmHg（16/1O.7kpa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查
1.大便潜血检查1.漫性胃炎
2.胃镜检查胃、十二指肠溃疡
3.胆囊B型超声波检查2.慢性胆囊炎 4.雷尼替丁0.l5BidX7d
医师签名：xxx
复诊记录
xxx年xx月xx日
病史同前。服药后症状减轻，食欲稍增加，反酸、吸气减轻，精力比前好。体检：巩膜不黄，腹软，平坦，上腹轻压痛。
大便潜血阴性，胃镜示慢性浅表性胃窦炎症，胆囊B型超声波检查在正常范围。诊断度性胃炎
处理：
1.雷尼替丁0.lSBidx 14d 2.胃复安lOmgTidX 14d
3.构椽酸秘钾l2OmgTidX 14d
第四篇：门诊病历书写规范
门诊病历书写规范
1.门诊、急诊、住院病人一律建立门诊病历，由门诊病案室保管。
2、病历应使用蓝（黑）钢笔、圆珠笔书写。
3、病历一律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、不潦草，重要字段不得有涂改。
4、医师签字要签全名。
5、初诊病历书写要求：
⑴认真逐项填写表格式病历首页，不可漏项；
⑵有就诊日期；
⑶有患者主诉、病史、查体；
⑷有检查、初步诊断、处置；
⑸有医师签名。
6、复诊病历书写要求：
⑴有就诊日期；
⑵有患者后自觉症状的主诉（简明扼要、重点突出）、效果、重要检查结果；
⑶有病情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；
⑷有处置、复诊时间；
⑸有医师签名。
7、有药物过敏史者，应在门诊病历首页注明过敏药物名称。
8、有创检查、使用化疗药物（结核、肿瘤），均应让病人签属相关的知情同意书附在病历内，医生在病历中有相应的记录。
9、病历中详细记录方案，应有药名、剂量、用法、数量。
10、开具诊断证明、休明和重要病情交待，病历中要有记录。
11、诊断书写要规范，待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科开药要有相应的疾病诊断。
第五篇：儿科门诊病历书写
目的要求】
一、掌握儿科门诊病历书写。
二、掌握门诊处方规则。
三、熟悉儿科常用药物及其剂量。【地点】儿科示教室，儿科门诊。【学时数】3学时
【教具】 听诊器、体温计(肛表及腋表)，血压计、皮尺、压舌板、棉签等。【实习内容及方法】
一、由教师向学生介绍儿科门诊见习注意事项。 (一)遵守门诊工作制度。爱护公物，保持整洁。 (二)各种记录及申清单必须由老师审核签名。 (三)尊敬老师，服从安排。
(四)接待患儿及家属要热情，看病时对患儿要关心、体贴、认真、负责。 (五)遇有不合作的家长时，不要争吵，应耐心解释取得家长的合作。 (六)下课前若有未处理完的病儿，应向门诊老师或急诊室老师进行交班。
二、教师讲解儿科门诊病历内容与要求：
(一)填写病历首页各项(包括姓名、性别、年龄、住址、药物过敏史、日期等)。
(二)门诊病历记录的各项内容(主诉、现病史等)应比完全病历简明扼要，可免写“主诉”等小标题。 (三)既往史、个人史(包括生产史、喂养史、发育史、免疫史、生活史)、家族史要求简单记录与本次发病有关的病史
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