出血性膀胱炎(hemorrhagic cystitis, HC)在临床上不多见，但是为临床诊断尤其是上较为棘手的问题之一，有时甚至让医生手足无措，HC主要是以难治性肉眼血尿为临床特征的无菌性膀胱炎。多见于以环磷酰胺类药物化疗、盆腔放疗或造血干细胞移植及目前尚未明确病因的特发性患者。 一、病因和病理生理学
药物或化疗产生毒性代谢产物诱导复杂炎性反应，免疫细胞活化和促炎症因子释放，使蛋白质生成受阻，尿路上皮完整性遭受破坏，膀胱黏膜肿胀、出血和溃疡，膀胱黏膜水肿脆性增加，黏膜下动脉内膜炎性改变，血管闭塞，缺血和再灌注损伤，黏膜和黏膜下层纤维化，毛细血管扩张、脆弱易出血。
二、症状和体征
表现多样，从仅需观察补液、膀胱冲洗的轻度血尿，到伴血凝块，因持续性出血造成血液动力学改变而危及生命的重度肉眼血尿。尿可呈粉、红或棕，重者尿液不透明、浓稠(如番茄酱)，伴大小/体积不等的血凝块，如患者有凝血功能障碍或服用抗凝药物，以上症状更加严重。可伴有尿量少、尿不尽、感排尿疼痛、尿道烧灼感等下尿路症状。男性可 有剧烈龟头牵涉痛，出血严重时，患者可能因血凝块阻塞出现所谓的膀胱填塞所致的尿潴留。
程度分级
美国国立癌症研究所(National Cancer Institute, NCI) 评定标准(Common Terminology Criteria for Adverse Events, CTCAE)
三、诊断性及评估内容
●所有患者应行清洁尿沉渣检查和细菌培养以确认是否存在血尿、有无细菌感染，排除泌尿系感染，如血尿不严重(1级)或是在应用环磷酰胺药物后即出现，可补液，如缓解无需进一步检查。如果仍持续血尿进一步诊断性检查。
●血尿严重或诊断不明确行膀胱镜检查有无膀胱肿瘤及确定出血部位。出血性膀胱炎镜下典型表现为膀胱黏膜弥漫性出血，伴新生血管和毛细血管扩张。也可麻醉下电切镜去除血凝块，电灼出血部位。
●重度或诊断不明确者，如血清肾功能允许，行CUT评估上下尿路有无肿瘤、结石或盆腔肿块。CT下可评估膀胱内血凝块负荷。若肾功能或造影剂有禁忌证，可MR尿路造影、肾脏超声或逆行肾盂造影。
●怀疑有病毒感染导致的免疫功能严重受损行病毒培养、细胞学等检查。
●重度者全血细胞计数、血清肌酐和凝血指标(凝血酶原和活化部分凝血活酶时间)也是必查项目。
四、鉴别诊断
1. 感染性膀胱炎：以大肠埃希菌(Escherichia coli)、变形杆菌属(Proteus)、克雷伯菌属(Klebsiella)和腐生葡萄球菌(Staphylococcus saprophyticus)多见。凝固酶阴性葡萄球菌较少见，真菌如白假丝酵母菌(Candida albicans)和光滑假丝酵母菌(Candida glabrata)也可引起。尿检可见白细胞和少量红细胞，尿液细菌培养菌落计数＞10万时，诊断为泌尿道感染。病毒液可引起膀胱炎，临床表现可能比较严重，补液止痛等支持后可在2周内自行消退。
2. 肿瘤侵犯：膀胱肿瘤或周围脏器肿瘤侵犯，影像学检查、尿脱落细胞学检查、膀胱镜检查，有活检指征行镜下活检。
3. 泌尿系结石：可表现为肉眼血尿，伴血凝块不多见，伴有腰部不适疼痛，
影像学检查有助于鉴别。
五、
根据以上血尿程度分级采用逐步方法，中权衡每种方案的利弊和病情的严重程度。应纠正的出血性疾病，暂时停用抗凝或阿司匹林等可增加出血风险的药物。
1、轻度HC 1级
环磷酰胺类药物后出现HC多为一过性，只需补液，如有膀胱痉挛时可予以抗胆碱能药物。如血尿停止，4-6周复行尿液分析未见异常则无需进一步诊断性检查。
2、中度HC 2-3级
无论是否伴血凝块，需要更积极的。具体措施包括：
（1）患者通常需入院观察并接受干预。评估血流动力学稳定性与否、补液或输血，确保尿量充足。
（2）留置置口径(≥22)三通Foley导管，氯化钠盐水手动冲洗血凝块。尿
液变清后只需补液保守，如仍呈鲜红，可给予膀胱冲洗，如血流动力学稳定，监测生命体征，膀胱持续冲洗2-4日，但须确保三通尿管畅通，否则会导致膀胱持续膨胀，压力过高破裂风险。
（3）如尿管反复堵塞，手动冲洗无法清除血凝块或持续冲洗无效，需麻醉下膀胱镜清除血凝块，电灼出血血管。如为肿瘤出血可同时处理膀胱肿瘤。
（4）上述处理后仍持续性肉眼血尿(伴或不伴血凝块)时，可采取一下干预措施：
硫酸铝铵或硫酸铝钾(明矾)：膀胱内灌注，以上无效时，首选该方案。有效且副作用小。因其为收敛剂，沉积蛋白质覆盖出血表面来诱导止血，灌注前须确保所有血凝块均已清除，否则形成的块状物很难取出。具体用法：1%明矾无菌水溶液5L经三通Foley尿管持续冲洗膀胱，速度为250-300mL/h。
氨基己酸：是合成的赖氨酸，竞争性抑制纤溶酶原和纤溶酶减少纤维蛋白溶解，给药方案为：200mg氨基己酸溶于每升氯化钠中经膀胱灌注，或以100-150mg/(kg·d)的剂量分次口服。有报道成功率为92%-100%。副作用有血栓并发症、横纹肌溶解和肌病。口服前须经CTU排除上尿路出血，因血凝块可造成输尿管梗阻。
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议