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大连石化公司“2011.7.16”火灾事故
2011年7月16日14时25分，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置换热器E-1007D管程原油封头法兰发生泄漏着火事故。事故造成装置部分钢框架、换热器、管线、阀门等过火，无人员伤亡，对周边海域未造成污染。
一、事故装置简介
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2006年3月建设投产。装置的运转时数为每年8400h，装置运转周期为3年1修。
常减压蒸馏装置减压塔C-1101塔底的减压渣油（350℃），经减压渣油泵P-1106A/B抽出后，通过E-1011A～F（初馏塔底油/减压渣油换热器）与初馏塔底油（228℃）换热冷却至26
0℃，再经E-1007A～D（原油/减压渣油换热器）壳层换热冷却至160℃，之后分为两路，一路（80％）直接作为渣油加氢装置热进料；另一路（20％）通过E-1041A～D（减压渣油冷却器）冷却至90℃后送罐区，E-1007A～D管程为原油（壳程介质为减压渣油），由原油泵P-1001A/B/C升压后，先后经脱前原油换热器E-1001A/B、E-1002、E-1003、E-1004A/B和E-1005A～F预热到135℃左右后，进入两级电脱盐罐V-1001/2脱盐，脱后原油再分两路进入E-1006A～D、E-1007A～D，与减压二中/减二线和减压渣油换热，换热后再经E-1008与减压三中/减三线换热，最后经3.5MPa蒸汽加热器E-1009加热到190℃左右后进入初馏塔C-1001。
大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置2008年5月首次停检，2011年5月进行第二次停检，2011年5月6日，该装置停车。6月26日，装置开始进入开工程序，按照开工规程进行蒸汽贯通试压，换热器在250℃、350℃状态下按规定完成二次升温热紧固等程序。装置于6月30日开工正常，产品合格。
二、事故经过
2011年7月16日，大连石化公司生产新区1000万t/a常减压蒸馏装置生产平稳，各项操作参
数正常。14时左右，当班班长史某、设备员唐某对该装置例行巡检，巡检至轻烃装置与换热器之间的消防通道时，发现其西侧换热器区域的三层部位冒烟，两人相继快速来到三层平台查看，在距离换热器E-1007D约5m处，发现其东侧管箱法兰密封下部有油品滴漏，约10cm宽。两人正准备下去安排抢修车间进行紧固时，该泄漏部位突然发出呲的一声响，随即该部位油品呈喷射状呲出，两人快速跑下楼梯，分别跑向渣油、原油泵和控制室，欲关闭渣油、原油泵和通知内操。班长史某跑到常减压北侧时（约30s左右），听到换热器区域发出轰的一声响，换热器区域火苗串起。
三、事故原因
1.直接原因
经调查组测试和现场勘查分析确定，E-1007D管箱法兰突然大量泄漏，泄漏原油流淌在三层平台上，沿平台板间的缝隙处流到其下方二层的换热器（E-1011A/D）裸露的法兰上（法兰温度350～360℃，原油的闪点在-6.7～32.2℃），原油泄漏后产生可燃蒸气，遇高温燃烧着火。这是事故发生的直接原因。
2.间接原因
1）垫片质量存在缺陷。
事故调查组在大连市某石化机械配件厂抽取了与制造E-1007D换热器管箱法兰垫片同一批次的垫片材料，送安徽合肥通用机械研究所，要求按照《柔性石墨复合增强垫的技术要求》JB/T 66282008进行检测。经检测，压缩率、回弹率、吸油率等3个单项评价为不合格。压缩率低于标准10.3%，造成初始安装预紧力大，密封效果降低；回弹率低于标准6.3%，垫片的补偿能力弱，密封效果降低；吸油率高于标准14%，垫片密封性能降低。
2）垫片厚度不符合设计要求。
大连市某石化机械配件厂制造的E-1007D换热器管箱法兰垫片，系采用3毫米厚冲齿板柔性石墨板材加工，没有达到垫片厚度4.5mm的设计要求，造成密封性能降低。 3）垫片制作不符合规范要求。
大连市某石化机械配件厂对E-1007D换热器管箱法兰垫片的冲齿板进行了三四次拼接点焊，
不符合《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.22005）规定的外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意的要求。
（2）提出的垫片技术要求不全面、垫片验收管理不到位。
1）技术要求不全面，审核把关不严。
2008年检修时，E-1007D采用的是波齿垫，本次检修时，对包括E-1007D在内的E-1007A/B/C换热器，采用了柔性石墨加强垫片。
生产新区在向物资采购管理部门提出ERP选码要求时，提出了内外径、材质要求，没有提出结构、厚度等其他技术要求。生产新区在得知施工单位施工员徐某损坏了4个尺寸为1852mm1802mm的E-1007D换热器垫片后，按照采购码显示的E-1007D垫片技术要求，通过内部邮箱，向物资采购管理部计划员张某提出垫片采购要求。由于提出的垫片技术要求不全面，致使垫片损坏后的再次采购过程中，技术要求仍然不全面的采购要求进入采购环节。 机动设备处在垫片正常的计划采购过程中，对生产新区提出的E-1007D垫片技术要求（只
有材质0Cr18Ni9柔性石墨、直径1852mm1802mm和数量要求，没有垫片厚度、结构和垫片施工等技术要求），没有提出完善E-1007D垫片技术内容的审核意见，使得生产新区在E-1007垫片损坏后进行的再次采购时，向物资采购管理部提出与E-1007垫片正常计划采购时同样的要求，致使设计单位要求的原油-减压渣油换热器零部件整体加工、《石油化工设备维护检修规程》（SHS01009－2004）规定的管箱、浮头内有隔板时，其垫片应整体加工，不得有影响密封的缺陷和《管法兰用金属冲齿板柔性石墨复合垫片技术条件》（GB/T 19675.22005）规定的外径超过1m的垫片生产，如需拼接，应征得需方同意垫片整体加工的技术要求没有在物资采购部得到落实，也使得垫片4.5mm厚的设计要求无法在物资采购部得到落实。进而在垫片制造厂家，垫片厚度等技术指标也无法得到落实。
2）采购违反公司规定。
物资采购管理部计划员在得到生产新区提出垫片采购后，没有向相关领导请示，就直接将邮件打印，传真给大连市某石化机械配件厂进行采购。物资采购管理部计划员直接向生产单位下达采购要求，不符合《物资采购管理规定》（QG/DSH 13.182009）要求的物资采购过程中，要严格执行物资采购计划，不得无计划或超计划采购和急用料由公司领导或主管部门领导直接通知的规定。
3）验收管理不到位。
物资采购管理部在对垫片进行验收时，仅计划员一人对垫片进行了外观检查，没有对数量、内外径、厚度、结构进行检查。违反了《物资采购管理规定》（QG/DSH 13.182009）要求的直送料由物资采购部门组织工程管理部、监理、安装单位、使用单位及供应商一起交接验收的规定。 渣油加氢 某石化建设公司材料员（兼保管员）王某让施工员徐某一人进入库房，对材料库房没有严格值守，没有做好易损伤垫片的防护工作，施工员徐某无意损坏了4个某石化配件有限公司生产的E-1007垫片。在新更换的垫片入库时，未做到实物与合格证内容相符。
在接到大连市某石化机械配件厂制造的E-1007垫片时，施工员徐某违反程序，提前将垫片上的合格证撕下（在7.16事故发生前，再也没有将该合格证展示给任何人看过），让司机将这批没有附带合格证的E-1007垫片送到库房。在现场安装前，当监理人员向徐某索要E-1007D垫片合格证时，徐某掏出一张不属于该垫片的合格证展示给监理人员查看，致使大连市某石化机械配件厂垫片进入安装环节。且作业班长、带班组长把关不严，未认真核对垫片合格证就进行施工，造成大连市某石化机械配件厂垫片被安装。
某工程监理公司监理杨某在安装现场发现E-1007D管箱垫片上没有合格证后，向施工员徐某索要合格证，施工员徐某从口袋中拿出一张垫片合格证向其展示（据监理人员回忆是一张某石化配件有限公司的合格证），监理杨某没有进一步确认该合格证内容是否与E-1007D管箱垫片厚度等情况一致，违反《建设工程监理规范》第5.4.6条对未经监理人员验收或验收不合格的工程材料构配件设备监理人员应拒绝签认并应签发监理工程师通知单书面通知承包单位限期将不合格的工程材料构配件设备撤出现场的规定，不符合与大连石化公司签订的《建设工程监理合同》第7条监理人检验工程材料和施工质量。对不符和设计要求和合同约定及国家标准的材料、构配件、设备有权通知被监理单位停止使用。对没经正式报验的垫片安装没有进一步制止，导致未经报验的垫片进入施工环节。
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