一、事故经过
水上
滚筒2015年10月31日，某轮抵巴西的亚马逊河内“ITACATIARA”港，靠泊于“HERMASA”码头装货，当天中午，港方移泊指挥人员登轮告诉船舶要向后移泊，以便装NO1舱货物，移泊前后准备时，一水李某位于船首右舷，负责前横缆和NO1号浮上头缆，大副指令将前横缆稍微松出一些，水手李某在接到松缆的指令后，没有按照正常路径绕过缆桩去松缠在滚筒上的横缆，而是从绞缆机后面约 1.8米高的栏杆上跳了过去，由于站立不稳而扑在滚筒上，当时就把缆绳减下来一圈多，接着又抖动缆绳，以致滚筒上缠绕的缆绳圈数过少，造成缆绳快速滑出跳起刹不住车，跳起的缆绳打在水手李某身上，当场将其打倒在地昏迷不醒，送医诊断结果为：其环枢椎骨骨折脱位并高度截瘫。二、原因分析
1、直接原因：一是绕在绞缆机滚筒上的缆绳圈数突然减少，加上缆绳过长在绞缆机上受力过大而跳出滚筒。二是作业者没有按照正常路径绕过缆桩去松绕在滚筒上的横缆。三是绞缆机的滚筒当缆桩用，致使松缆绳时失控，属于不安全行为。 2、间接原因：一是教育培训不够。表现在作业者的安全知识和经验不足，对作业过程中存在的危险性及安全操作
方法无知、轻视、训练不足，操作不熟练。二是现场指挥对违章作业等不安全行为没有及时给予制止和纠正。（比如：以绞缆机、锚机的滚筒当作缆桩使用；再比如“人员跳栏等行为）。三是疲劳作业（装货期间频繁移泊作业，导致相关人员过度疲劳，作业过程精神不集中，体力下降等）。
三、教训和启示
1、解系缆作业时，任何情况下均不允许以绞缆机、锚机的滚筒当作缆桩时用。
2、作业人员要合理站位，严禁跨越缆绳的正上方或站在缆绳拉伸方向、弯曲的内侧、缆绳绕的圈内和导向轮意外脱落伤及的范围内，作业中相互提醒。
3、在滚筒上的缆绳受力时，应用缆车松，不能用手松，以防缆绳跳起伤人。
4、现场指挥应充分照顾到作业人员安全，发现不安全行为应及时给予纠正或制止。
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