一、概念
MODS指身体遭受严重脓毒症、创伤、休克、烧伤、感染及大手术等急性损害持续至少24小时后，同时或序贯出现两个或两个以上系统或器官的功能障碍或衰竭，不能维持机体内环境稳定的临床综合征。
二、临床特点
本病特点是发病急、进展快、死亡率高，一旦治愈，多不留有永久性器官损伤。
三、医疗目标
消除病因和诱因，积极原发病，及早首先发生功能障碍的器官，早期诊断，早期干预，提高抢救成功率。
四、护理目标
（一）保持呼吸道通畅及有效氧合，呼吸状况得到改善。
（二）营养状况得到改善，营养支持满足机体需要量。
（三）未发生感染、出血，或感染和出血得到有效控制。
（四）患者了解疾病的相关知识，焦虑情绪得到明显缓解。 （五）维持体液平衡。
（六）护理问题/关键点
1、气体交换受损：与肺水肿、支气管痉挛等导致通气/血流比例失调等有关
2、组织灌注量障碍：与休克或微血管广泛凝血有关
3、低效性呼吸型态：与肺水肿、肺不张或中枢神经系统抑制等引起的低通气有关
4、清理呼吸道无效：与人工气道、分泌物增多、咳痰无力、胸痛等惧怕咳嗽有关
5、潜在并发症：休克、出血、感染防褥疮垫
6、焦虑/绝望：与意外创伤、病情重、社会支持、经济状况等因素有关
7、体液过多：与肾功能障碍有关
8、营养失调：低于机体需要量与摄入量减少，机体消耗量增加有关
9、知识缺乏：与缺乏疾病相关知识及信息沟通不良有关
六、评估
（一）入院评估
1、入院方式（轮椅或平车）：有无呼吸困难及缺氧的症状体征，呼吸形态、呼吸频率、呼吸音，口唇面有无紫绀，有无咳痰及痰液的量、性状、颜 2、神智和精神状况
3、体重及营养状况：有无水肿
4、循环系统：脉搏强弱，脉率快慢，有无心律不齐
5、皮肤黏膜：有无黄疸、出血
6、胃肠道系统：有无腹胀，判断肠鸣音状况，有无呕血、黑便
7、实验室检查：血常规、肝功生化、凝血四项等
8、心理状况：有无焦虑、恐惧心理
9、家族史、过敏史
10、家庭用药情况
（二）持续评估
1、生命体征、血氧饱和度，尿量，皮肤状况
2、进食和睡眠状况
3、心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应
4、家庭支持和经济状况
6、自我对疾病的认知程度
7、有无新的衰竭症状出现或原有症状有无减轻：心血管系统：水肿、心律增快、休克、严重心律失常等；呼吸系统：呼吸增快、呼吸窘迫、；尿量减少、尿闭；黄疸、凝血障碍；意识障碍；麻痹性肠梗阻等
8、实验室检查：血常规、肝功生化、凝血四项、痰液检查等
9、辅助检查：拍片、CT等
10、用药、输血、输液等的效果及不良反应
11、血气分析及血流动力学监测
七、干预措施
（一）环境/体位和活动
1、患者置于ICU，保持空气清新，适当通风，室内温度适宜，做好床单元消毒，防止交叉感染。
2、保持病室安静，限制探视，减少病房人员流动。
3、皮肤护理：采用防褥疮床垫，定时翻身拍背，保持床单元整洁干燥，预防压疮的发生。
（二）饮食
1、根据病情选择进食方式，尽量通过胃肠内营养途径补充营养，必要时给予静脉营养，管饲时注意营养液的温度及速度，避免误吸及潴留。
2、避免糖过剩，以免引起脂肪肝或肝功能不全。
3、改善贫血及低蛋白血症，补充足够总蛋白热卡。
4、关注反映患者营养状况的各项指标。
（三）心理护理
1、态度和蔼，主动介绍ICU的环境、医护人员，相应的医疗护理活动，消除患者的恐惧心理，建立良好的护患关系。
2、护士要具有熟练的操作技能，高度的责任心，提供优质护理服务，从而建立信任的护患关系。
3、尊重患者，保护患者隐私，鼓励患者树立疾病康复的信心。
4、与家属进行良好的沟通，以便给予患者最好的社会支持系统。
（四）病情观察
1、重症监护，持续监测心电图、血压、血氧饱和度，动态观察和记录病情变化。
2、评估MODS的病因，掌握病情发展规律，进行预见性护理。
3、密切观察意识、瞳孔、生命体征、皮肤颜、温度、指甲泽等，动态监测和记录病情变化，及时报告医生处理。
4、了解各系统器官功能衰竭的典型表现和非典型表现，如非少尿性肾衰，非心源性肺水肿、肺颅脑疾病的意识障碍等，及时发现并协同医生进行处理。
（五）出入量的护理
1、准确记录24小时出入量，必要时遵医嘱记录每小时出入量。
2、根据医嘱调整输液输入速度，维持水电解质和酸碱平衡。
（六）器官功能障碍的护理
1、循环：必要时连续监测CVP和PAWP，维持其在正常范围内，适当运用血管活
物。
2、肾脏
（1）准确记录出入量。
（2）维持有效的循环血量、心排出量、肾血流量和尿量。
（3）监测肾脏功能、尿量、尿液成分。
（4）注意避免使用可能损害肾功能的药物必要时行CRRT。
3、肝脏
（1）适当限制蛋白质的摄入，保持排便通畅。
（2）注意观察患者的意识改变以及黄疸发生的情况。
（3）避免使用对肝脏功能有损害的药物。
（4）监测电解质和血氨的变化，如患者发生肝性脑病则按昏迷患者处理。
4、呼吸功能
（1）尽量卧床休息，减少氧耗，给予鼻导管或面罩吸氧。
（2）一旦发生应尽早行气管插管或气管切开，保持呼吸道通畅，给予充分湿化，适时吸痰并行细菌培养，预防呼吸机相关性肺炎的发生。
（3）严密监测各项指标，根据病情及血气分析结果调整各项参数。
5、胃肠
（1）提倡使用胃肠内营养，宜进流质或无刺激半流质饮食。
（2）如有呕吐或呕血，应在医师充分评估下决定是否要暂停胃肠内营养。
（3）补充谷氨酰胺，改善胃肠道粘膜结构及功能。
（4）必要时行胃肠减压以防止胃肠胀气。
（5）适当应用抗酸剂，预防应激性溃疡，以防出血或穿孔。
6、脑
（1）密切观察患者意识、瞳孔以及血压、脉搏、呼吸等并动态记录。
（2）如患者出现意识障碍加重，两侧瞳孔不等大、呼吸浅慢提示发生脑疝，应及时行脱水，使用脱水剂时要保证用药速度一般250ml20%甘露醇应在30分钟内输完。
（3）必要时可行亚低温或给予镇静剂，以降低脑代谢和脑细胞耗氧量。
（4）充分供氧。
7、免疫功能
（1）加强营养，行免疫。
（2）保护性隔离，减少人员流动和探视。
（3）勤洗手，严格无菌操作。
8、凝血功能
（1）根据医嘱可预防性使用抗凝药物。
（2）对已发生血栓的则须较大剂量使用抗凝药物，可酌情补充凝血因子。
（3）密切观察患者皮肤以及消化道、呼吸道的出血情况并积极协助医生处理。
（七）药物护理
准备好抢救物品及药品，遵医嘱准确、及时使用抗生素、镇静、镇痛、肌松药物等，并密切观察药物的效果和不副作用。
（八）健康教育
1、向清醒患者解释疾病的相关知识，多进行正面鼓励，使患者克服恐惧，树立战胜疾病的信心。
2、各项诊疗操作前，向患者解释并取得理解后实施。
3、必要时约束患者，向患者解释使用约束带的必要性。
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