乳酸环丙沙星氯化钠牟世伟;程学军
【摘 要】抗生素是临床上用于细菌感染的首选药物，随着医药事业的发展，如今已有近百种抗生素供临床使用，但随之而来的抗生素临床不合理应用现象也越来越多，其中包括无适应症使用抗生素、用法与用量不当、联合用药不当、忽略配伍禁忌及不良反应等，本文就以上现象出现的原因、可能导致的危害及避免途径做一简单综述。 【期刊名称】《内蒙古医科大学学报》
【年(卷),期】2015(037)006
【总页数】6页(P583-588)
【关键词】抗生素;合理应用
【作 者】牟世伟;程学军
【作者单位】[1]内蒙古医科大学附属医院,内蒙古呼和浩特010050;[2]解放军第253医院
【正文语种】中 文
【中图分类】R969.3
人体受到病原微生物感染所引起的疾病已成为临床上最常见的一种疾病,在我国,临床上首选的抗感染药物便是抗生素。抗生素自从被发现到现在已有七十多年的历史,其诞生使很多危害人类健康的细菌性疾病得到很好的控制,给人类带来了健康并扫除了病痛。随着医学事业的不断发展,目前能供临床选用的抗生素已达一百多种,临床上抗生素的使用已非常普遍,且适用范围越来越广,但随之而来的问题也越来越多,存在诸多不合理之处[1],如不按药敏试验用药、联合用药不当、给药途径不当等。
为了追求较大的效果,往往忽视了抗生素的毒副作用,而抗生素的滥用,不仅可能造成失败、资源浪费,还会使病原微生物产生抗生素灭活酶或钝化酶,使其对抗生素适应性越来越强,进而耐药,感染的疾病难以得到有效,导致抗生素的寿命越来越短;当大剂量或长期使用抗生素药物后,正常寄生敏感菌被杀死,不敏感菌和耐药菌增殖成为优势菌,外来菌也可乘机侵入,当这类菌为致病菌时,还可能引起二重感染[2]。因此,合理使用抗生素与医院医疗质量及病人健康有着密切的关系。甚至最近有报道[3]称:现在已变异进化出“超级细菌”,对几
乎所有抗生素都有耐药性,其所感染的疾病难以得到,对人类健康造成巨大的威胁。为了尽量避免这些的发生,这就要求医护人员提高业务素质,全面掌握抗生素的适应症、有效剂量、正确给药途径、不良反应等,更不能为利益驱使而滥用抗生素,争取做到合理给药,在得到最大疗效的同时,尽量减少毒副作用,避免细菌耐药等。
抗生素是指由各种真菌和细菌及其他微生物所产生的具有抑制和杀灭它种微生物的临床药物。早期是提取微生物培养液,制作抗生素。现如今随着医药卫生事业的发展进步,也可以通过人工方法半合成或合成一些种类的抗生素。抗生素临床用药合理性的判断标准[5]为:(1)合理:绝对适应症,细菌对药物敏感,剂量、给药方案正确,疗程3～7d,预防用药术前1h,术后3h;(2)基本合理:相对适应症,细菌对药物敏感或中度敏感,剂量、给药方案正确,疗程2～10d,预防用药为当天至术后7d;(3)不合理:无适应症,细菌对药物不敏感,剂量、给药方案不合适,存在不合理性配伍,疗程<1d或>10d,预防用药术前>1d或术后>7d。
在病人出现症状之时,应尽早确定病原菌,按适应症,正确确定给药剂量和用法给予抗生素。
(1)β-内酰胺类:在临床应用中临床疗效好、毒性低、抗菌活性强。(2)氨基糖苷类:在临床应
用中不仅具有抑制蛋白质的合成,但是也有肾毒性、耳毒性和阻滞神经肌肉接头的副作用[5]。(3)大环内酯类:病人用药后主要经胆汁排泄,进行肝肠循环;影响细菌蛋白质的合成;其副作用是静脉给药易引起血栓性静脉炎。(4)四环素类:临床药理作用在于使胞内核苷酸等重要成分外漏,从而抑制DNA复制。同时抑制细菌蛋白质的合成。(5)氯霉素类:是一种快速抑菌剂,其作用为抑制细菌蛋白的合成。(6)林可霉素与克林霉素:为快速抑菌剂的一种,性质稳定,易溶于水。其作用为抑制细菌蛋白的合成(7)利福霉素类:其临床药理机理为抑制细菌RNA合成,最后导致DNA和蛋白质的合成停止。(8)多肽类:在临床应用中抗菌谱不广,属杀菌剂,但抗菌作用强,其副作用是毒性多,较明显,肾损害尤为突出[6]。(9)其他抗生素:晚霉素类、链阳霉素类、磷霉素类。(10)磺胺药与TMP:阻止细菌的叶酸代谢与TMP联合则使细菌的叶酸代谢遭到双重阻断。(11)喹诺酮类:作用于细菌细胞的DNA旋转酶,干扰DNA合成而致细菌死亡。
为了体现药物的有效价值,规范和加强抗生素的合理使用,在临床用药中应严格遵循和掌握病人的适应症[7]。首先要通过临床检验,有条件是要结合细菌分离培养和涂片检查以及药物敏感试验,明确致病菌及其药物敏感性,才能合理和正确掌握用药指征,给病人择优选择药物。通过临床检验手段各项指标初步被诊断为细菌性感染及经病原检查为细菌性感染病人,必须适应症为细菌感染,明确感染部位和性质,可以用抗生素进行临床。同时在选择有效药物
时应掌握其抗菌谱与所感染微生物相适应。
抗生素不是所有感染及高热的必选药,只有诊断明确是细菌感染和并发细菌感染所致的疾病才能使用抗生素,如:病毒等引起的感冒高热、上呼吸道感染、原因不明的高热水痘、免疫缺陷所致的中枢性高热的病人均不宜应用抗生素类药物,如果无细菌感染,则视为不合理用药[8];抗生素对一切炎症病人的更不是首选的预防药,如:血液病、一类切口术后、心衰、清洁新鲜小创面经清创缝合后、肾病综合征、休克等均不必应用抗生素进行预防;只有管道梗阻、穿孔、深部脓肿、异物存留须行外科手术时可选用高效抗生素进行预防[9]。使用抗生素应对症下药,当使用一种抗生素未起效时,不应很快更换另一种抗生素,这样忽视了抗生素的起效需要一定的周期,在未起效时,应首先考虑给药剂量,而不是立即更换品种[10]。
2.1 性用药
根据临床适应症合理选药,主要防止抗菌药物的不合理使用[11]:(1)非细菌性感染,抗菌药物对由各种病毒和真菌等感染引起的炎症是无作用的,如:病毒性感冒、流感、麻疹等,仅适用于由细菌感染或继发感染的炎症。(2)对发热病因不明的病人,基本上不用抗生素,除非通过临床检验结果有细菌性感染症状,如果使用不当直接影响发热病人的临床症状和病原
体的正确诊断和;(3)确诊的皮肤感染病人,抗菌素应采取局部应用。对皮肤黏膜的部位应尽量避免应用,否则会引发细菌耐药和变态反应。
2.2 预防性用药
抗生素药物的预防性应用要严加控制,以下情况在临床中可以采用预防性用药[12]:(1)预防消灭咽喉部溶血性链球菌风湿热复发;(2)对风心病、先心病等手术前后预防感染性心内膜炎;(3)对闭塞性脉管炎、复杂外伤、战伤等做截肢术预防气性坏疽发生;(4)结肠手术后预防感染;(5)流行性脑脊髓膜炎流行的预防;(6)大面积烧伤病人败血症的预防;(7)对于免疫缺陷、严重原发病、长期应用广谱抗生素药物者可应用抗真菌类药物;(8)对患有儿童脾切除、溶血性链球菌、婴儿室有金黄葡萄球菌、脑脊液鼻溢耳溢、致病大肠杆菌感染的病人可采用预防性用药(9)对尘肺病人结核菌素试验强阳性、3岁以下儿童接触排结核菌者、结核菌素试验就近转为强阳性以及糖尿病病人可用药预防结核病。
3.1 给药途径
对于抗生素,能口服和肌肉注射的,一般不采用静脉注射[13]。有些药物由于其特殊的理化性
质及吸收方式等,其服用时间还应特殊注意,如:有些抗生素药物的吸收受胃内容物的影响,餐后服用使其吸收减少,血药浓度降低,影响疗效,因此适宜餐后服用(头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、阿奇霉素等)。
3.2 溶媒选择
某些医院在使用青霉素注射液时以5%葡萄糖做溶媒[14]。青霉素在pH值为6.0～6.8的溶液中较为稳定,当pH值>8或pH值<5时,均会加速其水解,导致失效。葡萄糖溶液的pH值为3.5～5.5,以此作为青霉素溶媒,将会加速分解失效,宜选用pH值4.5～7.0的生理盐水做溶媒[15]。
3.3 给药间隔
抗生素分为“时间依赖性”和“浓度依赖性”两类,如青霉素类、头孢菌素类、β-内酰胺类及林可霉素属于“时间依赖性”抗生素,这类抗生素的杀菌效果[16]主要取决于血药浓度超过所针对细菌的最低抑菌(杀菌)浓度的时间,此类抗生素无抗菌后效应,其抗菌原则是将时间间隔缩短,需要每天剂量分次给予,总量分3～4次/d给药,如果1次/d给药,则根本无法达到有效抗菌要求,反而容易引起耐药菌。还有药物浓度配比[17]也要适当,这将影响给药速度,如β-内酰胺类
药物在酸碱溶媒中易分解出致敏物质,且当溶媒用量过大,浓度降低,导致滴注时间过长,药物易分解失效,还有可能导致过敏反应,给病人带来伤害。由于大部分病人对医药方面了解甚少,可能注意不到一些用法细节,这就要求医师对病人做出合理指导用药。
在临床使用抗生素过程中剂量和疗程因严格按照国家标准很和用药指南及说明给药,如果药物剂量小和疗程短,达不到的目的且易产生耐药性,同时导致疾病复发或转为慢性感染,药物使用剂量大,易产生严重的不良反应[11]。剂量偏大主要表现[13]在:医师用药时由于不知道其药物剂量,或用药时未对病人的生理、病理情况具体化(儿童、老人、肝肾功能不全、孕妇)而没有做出正确的给药剂量。如老年人一般用药在成人的2/3～3/4为宜,儿童则应根据体质量、体面面积使用。剂量偏小如阿莫西林胶囊0.25g,成人3次/d,药物浓度达不到有效血药浓度,从而起不到的效果;剂量偏大如头孢曲松半衰期为7～8h,常规剂量2.0g,1次/d静脉滴注即可,但医师处方中对大部分轻症感染病例给予4.0～6.0g/d,2次/d静脉滴注,对疾病无益,浪费资源。
还有很多医院出现疗程掌握不当的现象,如病人从入院开始或从手术开始一直用到出院,时间常>7d,也是属于不合理用药,需要临床医师予以注意。
抗生素的联合用药[18]是指同时应用两种或两种以上的抗菌药物,发挥药物协同作用,以增加疗效、扩大抗菌范围、延缓或减少抗药性的产生、降低毒副作用等。但联合用药不合理,不仅不能达到上述目的,反而会增加不良反应率,易致二重感染,抗药菌株增多,延误等不良后果。因此,联合用药需要有明确指征[19]:不明病原体或单一种药不能控制的严重细菌性感染,为扩大抗菌范围,可选联合用药,待细菌诊断明确后即调整用药。
而在临床上联合应用抗生素来普通感染的情况却时有发生。甚至还有重复用药[20]情况的发生,如克林霉素+替硝唑或甲硝唑、青霉素+阿莫西林、阿奇霉素+罗红霉素等,造成重复用药的原因与临床医师对药物成分、抗菌谱、毒性和不良反应不熟悉有关,因两者的抗菌作用基本相同,联合用药既造成浪费,还可能发生拮抗作用,反而使疗效降低:如四环素与青霉素合用[21],可使青霉素的有机酸游离出来,致使青霉素的作用减弱。这就要求医师在病人出现症状之时就尽快确定致病菌,并对各种抗生素的作用机理及抗菌谱更好的掌握,以合理应用抗生素疾病。
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