洗煤厂事故案例

洗煤厂皮带运输工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2001年6月15日14：40分天空突然下起大雨，XX矿洗煤厂261皮带机道顶板接缝处漏雨，此时261皮带上物料量约达650吨/小时运输，由于皮带上有雨水加上皮带料多，皮带拉不上去，出现打滑现象，当班岗位司机王XX就使用土办法，从外面来旧草袋、坏笤帚，垫入皮带与电动滚筒之间以增加摩擦力。当时由相邻岗位司机张XX负责开停261皮带开关，当皮带开启时王XX向皮带机头电动滚筒与皮带间续草垫及笤帚，在续笤帚时皮带突然迅速运转，王XX未来得及松手，右手随笤帚一起被挤进皮带与滚筒之间，张XX发现后及时停机，最终造成王XX右手粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
王XX在皮带打滑情况下，为图省事，没有将皮带上的部分物料及时卸下，直接让相邻岗点司机张XX带料强行启动，后向滚筒垫草袋笤帚，手抽出不及时，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、职工张XX互保联保意识差，没有及时制止其违章操作行为，而协助其进行违章操作，皮带停机不及时是造成此次事故的间接原因。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，怕麻烦，安全意识淡薄，“三乎三惯”思想严重。
三、防范措施:
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。
4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督。
5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
2000年7月21日中班，XX矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘XX停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王XX以为刘XX清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘XX立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段职工刘XX在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《原煤分级筛安全技术操作规程》，拣选工王XX非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次事故的间接原因。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。
三、防范措施:
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。

破碎机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
1999年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李XX对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵XX将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李XX头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段职工李XX在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《选煤厂安全技术操作规程》，手选皮带机司机赵XX清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。
4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。
5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。
6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

矸石拣选工岗位事故案例分析

一、事故经过：
1998年6月17日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反《拣选工安全技术操作规程》，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。
4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：
1997年3月25日11时20分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱XX发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序201皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌，站在201皮带上搬溜槽内大块矸石，11时35分仍未搬出，此时201皮带机头司机马XX以为朱XX已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮带开启，朱XX两腿均被挤溜槽出口处造成骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
原煤工段朱XX在站到201皮带机上处理事故，未对201皮带进行停电挂牌，201机头皮带司机马XX信号联系不清直接开机，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、相邻岗位司机相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。
3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。
4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。
三、防范措施:
1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、当检修或处理各类事故时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。
3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。
4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。
5、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析

一、事故经过:
1995年7月12日，由于矸石仓满，洗煤系统矸石运输线紧急停车，等岗位司机孙XX再次开启211矸石斗提机时发现斗提机压住开不动，随即告诉同岗人员钱XX。钱XX安排孙XX点动斗提机，自己则在斗提机正前方检查启动情况，斗提机机头轮打滑，斗链从机头轮处断裂，向外翻转折掉下来，钱XX躲避不及，被斗筐砸中胸部，后经送医院检查，胸部胸椎骨及肋骨骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
洗煤车间职工钱XX站在斗提机正面检查斗提机，现场自主保安意识差，严重违章，是造成这起重伤事故的直接原因。
（二）主要原因
1、事故人钱XX安全意识淡薄，“四乎三惯”思想严重。
2、机器设备巡查不到位，斗筐脱落处斗销的挡圈事前已掉落，巡查人员未能及时发现事故隐患。
（三）间接原因1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。三、防范措施:
1、组织全厂管理人员参加的覆盖每个岗位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。
2、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，强化员工的安全培训并组织全员考试，不及格者不准上岗。
3、加强员工巡查力度，做到事故苗头早发现。坚持每月一次的安全隐患排查制度。

通巷工区另调一名瓦检员赶到现场，测定数据为0.2%，与便携仪数据相符。于是怀疑瓦检仪出现故障，后原因查清，是仪器光谱错位导致仪器出现故障。

二、事故原因

1、是由于光瓦维修员图省事、怕麻烦，只对光瓦进行了外观检查，并未拆机进行测定，导致此次事故的发生。

2、瓦检员下井前未对仪器进行测试，便带仪器下井。

三、防范措施

1、进一步强化广大员工的安全意识教育，安全责任心教育，坚决杜绝类似事故的发生。

2、全面深入开展“揭短亮丑”活动，通过“摆、查、论、处”活动的实施，消除广大干部员工的思想隐患，进一步端正工作态度，提高工作质量，全面提升广大员工的业务素质水平。

3、树立安全第一的思想，狠反“三惯”、“三乎”现象，杜绝思想“三违”，筑牢安全生产的思想防线。

案例99：甲烷传感器调校岗位事故案例分析

一、事故经过

XX矿XX采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤(其中重伤14人)，直接经济损失1 227 .22万元。事故发生时，当班井下有244人作业。41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超限。现场有瓦斯传感器，但并不报警，数据显示为0。20：38，该矿调度室接到电话汇报1 740水平车场有股浓烟出来。矿调度立即通知井下作业人员立即撤出，同时向矿领导、矿务局调度汇报，通知救护队进行抢救。

二、事故原因分析

1. 事故的直接原因

经现场勘查、取证和综合调查分析认定，这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，瓦斯传感器失灵，调校不及时。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。

2.事故间接原因

(1)企业轻视安全工作。该矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防"安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。

(2)该矿“一通三防”管理混乱。未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；

(3)矿规章制度不健全，不落实。重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，落实没有督察机制。

(4)企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。瓦斯监测传感器不调校和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。

三、防范措施：

（1）加强瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。

（2）要加强重点瓦斯工作面管理工作。

（3）要加强对采掘工作面的监测系统维护工作。

（4）要增加矿井安全投入，健全瓦斯检测的“二道防线”，确保安全生产。

（5）加强安全技术培训和安全监测人员管理工作。

案例100：隔爆设施安装工岗位事故案例分析

一、事故经过

XX煤矿通巷工区隔爆设施安装工正在进行安装工程施工。吊管所用钢丝绳两头采用专用挂钩方式，工人张XX挂吊车钩时嫌麻烦没有将钢丝绳绕吊钩一圈，认为管两头有人扶管可协助调整吊管时出现的偏重情况。一次吊管进行中，管一头碰撞土堆引起较大偏重，钢丝绳随吊物重心偏移在吊钩处滑动，钢管另一头突然下坠，在上翘的一头扶管的徐XX压不住钢管而松手。另一头下滑时，扶管的肖XX本能地用手抬管，钢管迅速落下砸伤肖XX的右手。

二、事故原因

这是一起习惯性违章作业造成的伤害事故。参与作业的工人思想麻痹，认为使用专用挂钩吊管，又不起高空，只要绳挂吊钩中心，用人协助扶管可调整吊管平衡。在多次这样操作后已习以为常，于是造成滑绳坠管砸伤手的事故。

三、防范措施

1、严格遵守隔爆设施安装管理的各项规定，按操作规程作业，杜绝三违现象，杜绝干惯了、习惯了麻痹思想。

2、加强对职工的安全教育，提高职工安全意识，使职工能自觉抵制习惯性违章作业。

案例101：气体分析岗位事故案例分析

一、事故经过:

XX年X月X日下午13时过后，XX矿通巷工区气体分析员王XX进行气体分析，将瓶阀门打开后取样进行机器校正，取样后未把阀门关紧，即听到有“滋波”的漏气声，随后进行正常分析。下午15：20左右，检测队副队长打开检测室门，由于门窗关闭，检测室空气不流通，王XX因CO中毒身亡。

二、事故原因:

1.直接原因

气体分析员违章操作，在未确认气瓶已关闭可靠的情况就进行下步操作，导致CO气体大量泄放。

2．间接原因

管理混乱、制度不健全，对有毒有害、易燃易爆介质处理时的安全措施不到位，对现场操作工人安全培训和教育不到位。

三、防范措施:

1.管理基础相对薄弱的特点，要加强管理措施的落实，防止再发生意外事故。

2、由于气瓶本身具有危险性，充装的介质也大都是有毒有害、易燃易爆物体，因此，建议通防部门要将气瓶放置、使用单位列为重点监督检查对象。

案例102：制浆工岗位事故案例分析

一、事故经过

事故发生在XX矿井下制浆用的浆池。浆池(椭圆形，高2.5m)的容积约为28.8m3，四周密闭，仅池顶部开1个0.24m2(0.4mX0.6m)的观察口，池内设有搅拌机、抽浆泵。2003年6月20日13：00左右，制浆工周XX在工作中发现抽浆速度太慢，怀疑抽浆泵堵塞，既没系好绳子，也没有带好氧气瓶就下池检修，一不小心跌入浆池中。谢XX听到求救声后，杜XX、戚XX、俞XX先后下池救人，都没有上来。谢XX就叫别人给自己系上绳子下去救人，被人拉上来，并被迅速送往医院抢救。

二、事故原因：

(1)周XX在没有任何防护措施的情况下，冒险作业，擅自进入浆池检修而导致事故的发生。

(2)企业安全管理混乱。安全管理人员不到位；没有建立健全和落实安全生产责任制；没有制定必要的安全生产规章制度和安全操作规程，也没有对职工进行安全知识培训，职工安全意识淡薄，缺乏基本的自我保护意识和救援知识。

三、防范措施:

(1)请专业设计和安装单位重新设计浆池和生产装置，调整工艺布局。增加制浆工艺的安全可靠性，在工艺上对抽浆进行改造。

(2)制定操作安全规程和制度。

(3)对生产车间操作人员进行技术、安全培训教育

案例103：自救器校验岗位事故案例分析

一、事故经过

2005年10月15日，XX矿新进一批XX厂家自救器，该矿自救器检检员任XX，认为这都是正规厂家出品的仪器，质量可靠，就没有进行检验。12月30日，四采区3408面电缆爆燃，导致CO大量溢出，在此地点工作的刘XX带领徐X来等5人转运滚筒，见有烟雾便带自救器沿避灾路线逃生，由于有两台自救器失效，被熏倒在机道旁，此后救队员赶到后，被抬往医院进行救治。

二、原因分析

1、机运工区检修班班长刘XX，安全意识淡薄，责任心不强，没有做好此次检修工作，使电缆接头存在严重安全隐患，导致四采区3408面电缆爆燃事故是这次事故的直接原因，

2、任XX图省事、怕麻烦，对进矿自救器没有进行检验，导致不合格品下井，给人员自救带来不可挽回的局面是造成发生此次事故的又一原因。

三、防范措施及防范措施

1、制定专门的自救器检验等防范措施，加强监督管理，坚决杜绝类似事故的发生。

2、进一步强化员工的安全责任意识教育，坚决杜绝现场低标准作业和工作中的“三惯、三乎”现象，确保各项工作落实到实处。

3、进一步增强超前防范意识，从消除现场事故隐患，加大安全检查的力度和密度，坚决做到现场24小时监督检查不断线，为员工创造安全舒适的现场工作环境和安全保障。

案例104：中心值班员岗位事故案例分析

一、事故经过

XX矿2002年4月5日8时，传感器调校工李XX给中心值班打电话说进行调校传感器，申请屏蔽数据上传，10时矿监测中心室有报警声响，显示是1807采面瓦斯超限，浓度1.05 %，10时2分集团公司调度中心刘XX打电话来询问情况，各领导同时收到报警短信，赶赴现场，给矿造成了不良影响。中心室值班员了解情况后汇报是井下调校传感器所致。

二、事故原因

经调查，中心值班员未及时屏蔽传感器，造成1807采面瓦斯传感器报警信息上传。传感器调校工李XX责任意识差，虽提前给值班员打电话通知，但没有书面报告，调校前也没有再电话通知，是造成事故的另一原因。

三、防范措施：

1、职工缺乏系统安全监测调校流程，调校措施落实不到位。

2、加强安全技术培训和安全监测人员管理工作。

案例105：调度员岗位事故案例分析

一、事故经过

2001年7月13日20时58分，XX矿一采区1346面安全员林XX打电话给调度员汇报：1348采空区闭前氧气浓度18.0%，是否派瓦检员现场安全监护。调度员齐XX认为氧气浓度不低于18%，不需要监护。14日4时，有两名扒钩工在闭前休息，由于氧气浓度持续降低，已达12%，10分钟后晕倒在闭前，由现场工作人员及时发现后，抢救送往医院。

二、事故原因

1.调度值班员工作责任心不强，未及时关注现场情况，产生侥幸心理，未及时派人进行监护所致。

2.现场工作人员违章进入闭前护栏休息是造成的事故的另一主要原因。

三、防范措施：

1、认清搞好安全生产工作的极端重要性，进一步增强安全第一的责任意识。加强密闭管理专项整治，切实加强安全基础工作。

2、要进一步落实安全生产责任制。要从切实

转变干部作风入手，强化安全考核机制，严肃责任追究，克服形式主义，尽职尽责抓好安全。

3、结合伤亡事故案例，深入宣传，教育干部职工提高自我保护意识。

案例106：煤层注水工岗位事故案例

一、事故经过

2006年9月8日下午12时，XX矿张XX、贺XX、汤XX等5人水平12煤西面打钻注水作业。进班后，5人发现顶板上方的煤松动，有掉渣现象。张XX等4人，为尽快完成工作任务，早上井，继续在打钻作业。13时左右，发生冒顶，垮落大量块煤和大块矸石，将4名作业人员砸伤。

二、事故原因分析

（一）事故直接原因

作业人员进班后没有认真检查并采取有效措施处理冒顶迹象，仍然进入危险区域冒险作业。

（二）事故间接原因

现场安全管理混乱。开工前班组长没有确认工作面没有危险，也没有安全员进行安全检查，导致在发现有冒顶预兆后，工人仍然进入工作面冒险作业。技术管理相当薄弱，从业人员培训工作不到位。现场作业人员素质低下，安全意识淡薄，自保、互保意识差，发现事故预兆后仍冒险作业。

三、防范措施：

1.切实加强安全管理工作。安全员加强对井下所有作业地点进行巡回检查，及时发现和消除事故隐患，并及时制止、纠正煤矿及作业人员影响安全的违法、违章行为。

2.是完善各项安全管理制度。对不服从煤矿安全管理的作业人员，必须及时发现并采取有效措施予以处罚，确保煤矿各项规章制度得到落实。

3.是对煤层或地质条件发生变化、巷道过采空区等特殊地点的作业要根据具体情况，及时补充有针对性的安全技术措施，严禁井下工人随意作业。

案例107：数瓦维修岗位事故案例

一、事故经过

2006年5月5日14：00时左右，XX矿通巷工区数瓦维修员解XX对数瓦进行通电检查时，直接用插头插到裸露的线路上，无意中触及已被老化的照明线路，突然倒下，其他工作人员解XX抬出维修室，紧急实施抢救，并拨打120急救电话。

二、事故原因分析：

1、无专用维修室，和其他车间共用线路，且存在老化现象，没有安设插座，操作人员作业场所光线较暗。

2、维修人员安全意识不强，没有遵照操作规程执行，这是造成此次事故的主要原因。

3、维修人员作业中没有按照要求配备必要的防护用具，安全经验、安全技能的专业素质较低，对风险认识能力不足。

三．防范措施：

1、增加维修室的安全可靠性，设立专门维修室，并对供电线路进行改造。

2、制定操作安全规程和制度，并严格遵照执行。

3、对维修人员进行技术、安全培训教育，增强风险意识。

第五章地面及其他岗位事故案例

案例108：车工安全事故的案例分析

一、事故经过：

1、九十年代初的一个夏天，广东XX国有企业机加工车间一位女工，操作车床加工长轴，用锉刀锉削工件时，袖口被工件缠绕到，造成右手骨折为四节，上衣被工件撕毁。

2、1982年7月的一天，广东省糖机厂机加工车间一位年轻女工，在操作车床时，因电风扇吹向人，头发辫子被车床丝杆缠绕，结果头发辫子连带着头皮一起被拔出，导致头发以后都不能再生长，悔恨终身。

3、1985年12月，广东轻工系统的一家工厂，一名男技术工人操作车床时，因带手套操作，手套被夹具装置的螺丝钉钩住，致使该工人身体贴着车床夹具装置，胸膛被夹具装置迅速挖掉，鲜血满地，当场死亡。

二、事故原因：

在车工安全操作规程里规定，“操作机床时，要穿好工作服，袖口要扎紧；女同志要戴安全帽，将发辫纳入帽内；不准戴手套操作机床等”，可见这些简单的要求在机床操作中的重要性。造成事故的原因都是平时我们工作中不注意细节，一个小小的疏忽，就能造成巨大的损失，可见三乎”“三惯”思想要不的。

三、防范措施：

以上事故案例告诉我们，安全意识淡薄、思想麻痹大意、违章作业带让我们看到、听到一幕幕血的教训，哪怕只是小小的一个意念,都能让操作者的生命受到伤害。

1、严格按章作业，杜绝“三乎”“三惯”思想。

2、配戴好劳动保护，眼镜、女同志要戴安全帽，将发辫纳入帽内。

3、加强专业技能培训，提升责任心和业务技能。

案例109：电焊工岗位事故案例分析

一、事故经过：

2003年10月份，上海港局XX机械加工厂电焊车间承担一批急需焊接的零部件。当时车间有专业电焊工3名，因交货时间较紧，3台手工焊机要同时开工。由于有的零部件较大，有的需要定位焊接，电焊工人不能独立完成作业，必须他人协助才行。车间主任在没有配发任何防护用品的情况下，临时安排3名其他工人（钣金工）辅助电焊工操作。电焊车间约40m2，高10m，3台焊机同时操作，3名辅助工在焊接时需要上前扶着焊件，电光直接照射眼睛和皮肤，他们距离光源大约1m，每人每次上前约30、60min不等。工作了半天，下班回家不到4h，除电焊工配戴有防护用品没有任何部位灼伤外，3名辅助工的眼睛、皮肤都先后出现了症状，其情况报告如下：
3名辅助工均为男性，年龄在25～40岁之间。当电光灼伤4h出现眼睛剧痛、怕光、流泪、上下肢皮肤有灼热感，痛苦难忍，疼痛剧烈，即日下午到医院求治。检查发现3人两眼球结膜均充血、水肿、面部、颈部等暴露部位的皮肤表现为界限清楚的水肿性红斑，其中1名辅助工穿着背心短裤上前操作，结果肩部、两臂及两腿内侧均出现大面积水疱，并且有部分已脱皮。3人均按烧伤给予对症处理。主要采用局部用药和脱离现场休息。眼部症状经2d痊愈，视力恢复。皮肤灼伤部位经门诊痊愈，未留任何疤痕。
二、事故原因：
该车间属于专业车间，由机械厂统一安排生产。该厂领导在生产任务重的情况下，没有充分考虑车间实际情况，而一味要求按时完成任务，致使车间主任盲目组织，在辅助工没有任何防护用品的情况下作业，违反了《中华人民共和国职业病防治法》第二十八、二十九、三十六条规定。
尽管电光对眼睛、皮肤的灼伤在短期内可以治愈，但它给工人带来的痛苦确实极大，如果多次灼伤可以影响视力。此外，还有些毒物对机体的损伤是不可逆转的，可以给工人造成终身残疾。所以，在任何时候对工人的防护都是不可忽视的，这一点必须引起单位领导、职工个人、职业卫生管理人员的高度重视。
三、防范措施：
1、严格按章作业，杜绝“三乎”“三惯”思想；
2、配戴好劳动保护，面罩、电焊手套、脚盖、眼镜等；
3、严禁站在工件上焊接，如有需要采取绝缘措施；
4、杜绝“三违”，做到自保互保。
5、加强专业技能学习，提升责任心和业务技能。

案例110：地质工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2005年4月12日早7时50分，XX掘进工区技术员张XX向地测科地质人员边XX汇报，3上902材料巷迎头施工顶板锚索时，在钻进5.2米时发现一层煤，请边XX到迎头观测分析。10点30分左右，边XX到迎头观测，发现迎头煤层正常，顶底板正常，没有认真分析，也没有要求施工人员探顶板，就安排继续施工，上井后向工程师郭XX汇报正常。4月13日早7时50分，掘进一区技术员张XX又向地测科工程师郭XX汇报，3上902材料巷迎头全岩，10点30分左右，郭XX与生产科工程师李XX到迎头观测，并安排张XX带领施工人员从迎头开始后每隔5.0m探顶板，探6个钻眼后（30.0m），顶板上方不再有煤，断定迎头揭露一个落差为10.0m的逆断层，李XX安排掘进一区退后30m按15度上山施工，与2005年4月15日中班跟上煤层顶板。
二、事故原因：
1、缺少完整、齐全的地质资料。
2、在掘进过程中，没有严格执行《煤矿地质规程》的有关规定，对本采区的地质情况掌握不清。
3、现场资料采集不精确，分析不认真，对现场人员提供的信息没有验证。
4、对现场出现的异常地质情况，没有全面认真的向有关领导汇报，凭主观和经验做出错误判断，误导了生产。
三、防范措施：
1、组织岗位技术工种重新学习《矿井地质规程》及《技术操作规程》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、加强业务技术培训和学习。
3、深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场管理力度，强化现场精品工程意识。加强资料采集、分析精细化管理力度，提供精确的地质资料。

案例111：测量工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2003年1月20日早班，地测科测量人员杨XX带领三人到3下809运输巷延测中线。后测时发现1月9日测量的7#导线点与6#导线点方位与设计方位偏差1度，杨XX检查资料发现数据有误，立即组织人员从1#导线点复测，只有7#导线点有错误。上井后，地测立即组织有关人员分析，1月9日延测负责人赵XX测仪器时读数错误，现场没有发现，导致这起中线偏差事故。
二、事故原因：
1、测量人员责任心不强。
2、在测量过程中，没有严格执行《煤矿测量规程》的有关规定。
3、现场操作不认真，上井后资料验算不及时。
4、没有及时按要求测第二遍，资料没有复算。
三、防范措施:
1、组织岗位技术工种重新学习《矿井测量规程》及《技术操作规程》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
2、加强业务技术培训和学习。
3、深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场管理力度，强化现场精品工程意识。
4、加强仪器操作、记录细化管理力度，必须严格按照要求复测、验算，提供精确的测量资料。

案例112：水文地质工岗位事故案例分析

一、事故经过:
1993年4月13日早班，采煤队长陈XX发现-164m水平8504工作面切割眼迎头有滴水现象，接着又进尺0.5m,下班前，采煤副区长兼收尺员刘XX到现场收尺，发现迎头有间断淋水，局部水流呈线状，未采取措施。13日7时多早班收工后，两采煤区队长立即将迎头有淋水的有关情况向矿技术科长刘甲作了汇报。近8时，技术科长刘甲等向矿主要负责人及总工程师胡XX作了汇报，由于将要去参加县煤管局召开的全县煤炭安全生产工作会议，胡XX安排说：“你们下井看一看，实测一下距离，该怎么处理就怎么处理”。随后去县城参加会议。8时多，技术科长刘甲等3人下井到了迎头，看到淋水后，当即安排早班工人停止迎头施工，封死迎头，打上木垛。安排清理煤，打点柱，进入二毛洞。13时50分左右，采煤区队长兼收尺员刘XX在-164m运输巷遇到陈XX等3人，交代了有关情况。14时25分，上中班的安XX等人在切割眼下口休息，忽闻上部有异常声音，雾气大，瞬间煤水突泻，安XX等人迅速撤离，透水事故发生。这次事故透水量150m3左右，冲倒木垛、木棚，造成局部冒顶，堵塞了切割眼，将陈XX堵在切割眼二毛洞上方3m处。
二、事故原因:
1、缺少完整、齐全的水文地质资料。
2、在采掘过程中，没有严格执行《乡镇煤矿安全规程》的有关防治水的规定，对本矿区的水文地质情况掌握不清，对水患认识不够，没有切实可行的防治水的措施。
3、冒险蛮干，违章作业，8504工作面缺少完整的施工图，生产中又未能及时测定切眼的精确长度，导致切眼掘入保安煤柱0.83m，破坏了防水能力。
3、矿领导安全管理松弛，安全意识淡薄，思想麻痹，在发现有透水征兆长达11h的时间里未能采取有效措施，从而导致了事故的发生。
三、防范措施:
1、这起事故的主要教训是不执行《乡镇煤矿安全规程》的有关规定，安全管理松懈，安全意识淡薄，思想麻痹，重生产，轻安全。
2、吸取事故教训，必须认真学习贯彻《矿山安全法》、《煤矿安全规程》及国家有关规定，提高安全意识，加强安全管理；要建立、健全各项规章制度，杜绝“三违”现象，补充完善开采范围内的水文地质资料和有关图纸，认真及时地填绘有关图表；
2、坚持“有疑必探、先探后掘”的探放水原则，制定有效的防治水措施，配齐探水、排水设备；加强对全员的安全技术培训，提高干部、职工的安全意识和素质，强化现场安全管理。

案例113：洗煤厂皮带运输工岗位事故案例分析

一、事故经过：
2001年6月15日14：40分天空突然下起大雨，XX矿洗煤厂261皮带机道顶板接缝处漏雨，此时261皮带上物料量约达650吨/小时运输，由于皮带上有雨水加上皮带料多，皮带拉不上去，出现打滑现象，当班岗位司机王XX就使用土办法，从外面来旧草袋、坏笤帚，垫入皮带与电动滚筒之间以增加摩擦力。当时由相邻岗位司机张XX负责开停261皮带开关，当皮带开启时王XX向皮带机头电动滚筒与皮带间续草垫及笤帚，在续笤帚时皮带突然迅速运转，王XX未来得及松手，右手随笤帚一起被挤进皮带与滚筒之间，张XX发现后及时停机，最终造成王XX右手粉碎性骨折。
二、事故原因:
（一）直接原因
王XX在皮带打滑情况下，为图省事，没有将皮带上的部分物料及时卸下，直接让相邻岗点司机张XX带料强行启动，后向滚筒垫草袋笤帚，手抽出不及时，是造成此次事故的直接原因。
（二）间接原因
1、职工张XX互保联保意识差，没有及时制止其违章操作行为，而协助其进行违章操作，皮带停机不及时是造成此次事故的间接原因。
2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，怕麻烦，安全意识淡薄，“三乎三惯”思想严重。
三、防范措施:
1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。原煤分级筛
2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。
3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

4、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督。

5、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

案例114：洗煤厂筛分机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：

2000年7月21日中班，XX矿矿井提升上来的原煤比较粘极易附着在原煤分级筛的筛面上，造成筛孔糊死出现原煤压筛子现象，在21日15点10分左右203分级筛再次出现原煤压筛子现象，203筛分机司机刘XX停车后，立刻爬上203筛面清理积煤，在清理到约10分钟时，拣选工王XX以为刘XX清理完积煤从筛子上下来了就直接将筛分机开启，见筛子振动分级筛司机刘XX立刻从筛子上跳了下来，造成左脚趾骨粉碎性骨折。

二、事故原因:

（一）直接原因

原煤工段职工刘XX在清理筛面物料时未及时悬挂“禁止开车”的警示牌并未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《原煤分级筛安全技术操作规程》，拣选工王XX非筛分机司机未经查看擅自开启筛分机，严重违章，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、对职工持各自工种上岗证上岗执行不严，造成未有筛分机司机上岗证的拣选工擅自开机，是造成此次事故的间接原因。

2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，自保、互保意识差，“三乎三惯”思想严重。

三、防范措施:

1、各单位要立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。

2、各单位要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强对特殊作业人员持证上岗安全管理。

案例115：破碎机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：

1999年5月20日早上9：00原煤系统设备检修，在检修破碎机前须将破碎机内物料清理彻底，破碎机岗位司机李XX对破碎机严格执行停电挂牌后，未戴安全帽直接将上半身伸入破碎机内，用铁锨清理积煤。此时赵XX将上道工序手选皮带开启，手选皮带上大块煤直接落入破碎机内，将李XX头部砸一大口，缝了8针，并伴有轻微脑震荡。

二、事故原因:

（一）直接原因

原煤工段职工李XX在工作过程中未按规定穿戴好劳动保护用品，未设专人进行监护，现场自主保安意识差，严重违反《选煤厂安全技术操作规程》，手选皮带机司机赵XX清理皮带机尾积煤向前带动物料，开机前未发出开车信号直接进行开机，属严重违章，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、相邻岗位配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。

2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。

3、管理人员现场安全监督管理不到位，未设专人进行监护。

三、防范措施:

1、积极组织职工重新学习《选煤厂安全规程》、《安全技术操作规程》、《岗位责任制》，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。

3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

4、严格执行信号联系制度，信号联系不清不得开车。

5、上岗时，必须按规定穿戴好劳动保护用品，否则不得上岗。

6、各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

案例116：矸石拣选工岗位事故案例分析

一、事故经过：

1998年6月17日早班，由于矿井下主采工作面过断层，矸石采出量大，造成原煤手选皮带上矸石量急剧增多。10时20分拣选工陈XX在拣矸石时，遇一大块矸石自己用劲向下搬，由于矸石湿、手滑，大块矸石未搬进矸石溜槽，直接从手选皮带上滑落到地面，正砸到陈XX的右脚上，造成右脚粉碎性骨折。

二、事故原因:

（一）直接原因

原煤工段拣选工陈XX在拣选工作过程中，严重违反《拣选工安全技术操作规程》，如遇大块矸石，一人无法搬下，应停机多人协力搬下，经破碎后再进入矸石溜槽。个人现场自主保安意识差，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、拣选工相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。

2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。

3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。

4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。

三、防范措施:

2、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。

案例117：给煤机司机岗位事故案例分析

一、事故经过：

1997年3月25日11时20分原煤井口给煤机下料槽卡一大块矸石，给煤机司机朱XX发现溜槽堵卡及时进行停机处理，并通知下道工序201皮带运输机及时停机。然后在给煤机操作箱上挂“有人工作，禁止开车”警示牌，站在201皮带上搬溜槽内大块矸石，11时35分仍未搬出，此时201皮带机头司机马XX以为朱XX已经搬出大块矸石，未进行信号联系就直接将皮带开启，朱XX两腿均被挤溜槽出口处造成骨折。

二、事故原因:

（一）直接原因

原煤工段朱XX在站到201皮带机上处理事故，未对201皮带进行停电挂牌，201机头皮带司机马XX信号联系不清直接开机，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1、相邻岗位司机相互配合不好，存在各自为战现象，安全自保、互保、联保意识差。

2、工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工不能严格执行安全技术操作规程，安全意识薄弱，“四乎三惯”思想严重。

3、管理人员现场安全监督管理不到位，不能时刻盯靠在现场。

4、职工存在重产量、轻安全的思想，没能把安全工作摆在首位。

三、防范措施:

2、当检修或处理各类事故时，要与上下岗位联系好，并设专人停送电，并在配电柜上挂“有人工作，禁止合闸”的警示牌。

3、信号联系必须准确无误，信号联系不清不能开车。

4、要进一步明确和落实各岗位安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警。

5、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场安全监督，坚决做到遵章守纪。

案例118：脱水斗式提升机司机岗位事故案例分析

一、事故经过:

1995年7月12日，由于矸石仓满，洗煤系统矸石运输线紧急停车，等岗位司机孙XX再次开启211矸石斗提机时发现斗提机压住开不动，随即告诉同岗人员钱XX。钱XX安排孙XX点动斗提机，自己则在斗提机正前方检查启动情况，斗提机机头轮打滑，斗链从机头轮处断裂，向外翻转折掉下来，钱XX躲避不及，被斗筐砸中胸部，后经送医院检查，胸部胸椎骨及肋骨骨折。

二、事故原因:

（一）直接原因

洗煤车间职工钱XX站在斗提机正面检查斗提机，现场自主保安意识差，严重违章，是造成这起重伤事故的直接原因。

（二）主要原因

1、事故人钱XX安全意识淡薄，“四乎三惯”思想严重。

2、机器设备巡查不到位，斗筐脱落处斗销的挡圈事前已掉落，巡查人员未能及时发现事故隐患。

（三）间接原因

1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。

三、防范措施:

1、组织全厂管理人员参加的覆盖每个岗位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。

2、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，强化员工的安全培训并组织全员考试，不及格者不准上岗。

3、加强员工巡查力度，做到事故苗头早发现。坚持每月一次的安全隐患排查制度。

案例119：分级筛司机岗位事故案例分析

一、事故经过:

当日早班１４时２０分左右，主井炭提空，班长向各岗位发出停止运行信号。此后，一楼放矸工李XX发现放矸楼嘴电机无法运行，并发出“嗡嗡”的响声，信号也不响，便向当班维护员丁XX及班长荣XX汇报。维护员丁XX随即到一楼电板处检查，发现开关柜内刀闸有一相触点有熔点痕迹，经处理重新合闸送电后，信号及放矸楼电机恢复正常。班长荣XX为防止因电源缺相烧坏电机，便由下向上通知各岗位司机，要求在启动皮带和振动筛时，注意观察电机运行情况。约１４时３０分到三楼时，发现司机胡XX被振动筛滚轴绞住，人躺倒在振动筛内，便呼喊并抢救。后经抢救无效死亡。根据现场情况和痕迹分析，事故经过如下：在振动筛运行过程中，胡XX进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住造成事故。

二、事故原因:

（一）直接原因

死者违反操作规程规定，在振动筛运行过程中，违章进入振动筛内清理滞炭，衣服被振动筛滚轴绞住，这是造成事故的直接原因。

（二）主要原因

1、岗位人员安全意识淡薄，自我保安能力差。

2、现场管理不到位，现场管理人员对职工的违章操作行为检查监督不力，这是造成事故的重要原因。

（三）间接原因

1、对岗位工种人员安全教育管理不到位，职工安全教育效果不明显。

2、振动筛筛板不完好，造成职工不便于清理。

3、治理“三违”力度不够，现场仍然存在习惯性违章现象。

三、防范措施:

1、进一步加强对所有岗位人员的安全意识教育，提高安全教育效果。

2、全面系统排查各专业、各岗位存在的不安全隐患和非正规操作行为，制定并落实整改措施，消除隐患，提高每一工种、每位职工正规操作的自觉性。

3、狠反“三违”，进一步加大对“三违”行为的打击力度，杜绝“三违”行为。严格执行处理事故停电挂牌制度。

案例120：跳汰机司机岗位事故案例分析

一、事故经过:

1998年07月13日，XX矿跳汰司机童XX操作的数控风阀跳汰机的第二室床层松散不好，经检查判断此故障是由于风阀动作不规律，受阻滞，但分室风阀观察孔有机玻璃压板内侧因有煤泥看不清，便在停料后将低压风总阀关闭，准备拆下有机玻璃压板检查确认。检查过程中将中指和食指伸入风阀排气口滑动滑体，探测受阻情况。此时前来帮忙的李XX正在跳汰机风室上，往前下探头查看情况时，无意中按下电磁换向阀手动按钮，滑体快速滑落将童XX右手中指和食指沿第二指节一起截断，造成六级伤残。

二、事故原因:

（一）直接原因

洗煤车间职工童XX在未按操作规程停车操作后即对风阀进行检查，违反选煤厂安全规程中关于“在跳汰机运转中，工作人员不得用手在风阀排气口试探风量或者直接用手润滑滑体”的规定，自主保安意识差，严重违章，是造成这起工伤事故的直接原因。

（二）主要原因

1、事故人李XX安全意识淡薄，互保联保不到位，“四乎三惯”思想严重。

（三）间接原因

1、管理制度、安全规程、操作规程学习教育力度不够，效果不到位，没能入心入脑。

三、防范措施:

1、要组织职工重新学习“选煤厂安全规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

2、立即在全厂开展反事故斗争，举一反三开展大讨论，让每个职工都明白为什么会出现事故？该事故说明了什么问题？今后如何避免类似事故的发生？

3、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。

案例121：叉车司机岗位事故案例分析

一、事故经过:

2004年12月7日，选煤厂跳汰机改造工程正如期进行。按照工作程序要求，跳汰机新旧机体的搬运任务由叉车（8吨）司机潘XX带领机修工李XX负责用叉车完成。

上午11点05分左右，按预定安排，叉车司机潘XX在李XX配合下，将跳汰机一件新机体（lXhXd=4000X6200X1820、重5.7吨）运送至行车吊装口下方，以便新机安装。

当叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，由于重心不稳机体歪斜倒向一侧，机修工李XX躲闪不及，被歪倒的工件挤断右臂，叉车车窗受损、前叉弯曲。

二、事故原因:

（一）直接原因

潘XX同李XX用叉车运输超大物件时，图省事，没有将工件可靠固定，导致工件歪斜伤人，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、潘XX、李XX在叉车运行至离吊装口2米一段斜坡路段时，没有工件稳定性进行检查，不能及时发现安全隐患。

2、李XX在监护作业时，没有采取其他防歪倒措施，并观察好退路，造成站位不当，工件歪倒时躲闪不及受伤。

3、施工负责人魏XX安排工作时，没有布置相应的安全防范措施，

可预见性安全隐患没有做到位，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。

（三）间接原因

1、职工潘XX、李XX自保、互保、联保意识差，没有及时发现安全隐患并提醒李XX注意安全并及时制止其危险行为。

2、选煤厂对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保联保意识差，工作麻痹大意，图省事，轻安全，存在“四乎、三惯”思想。

三、防范措施:

1、选煤厂要针对此次安全事故，总结防范措施，举一反三地排查类似工作、类似思想、类似行为的存在，坚决杜绝安全事故重演。

2、选煤厂要在《选煤厂安全规程》及安全技术措施方面下功夫，提高职工安全防范能力，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，杜绝“四乎、三惯”思想存在，开展好警示教育活动。

3、选煤厂要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

4、选煤厂要深刻接受这次事故教训，结合“五精”管理要求，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈、反低境界管理、反低标准作业”活动，加大现场安全管理力度，强化现场精品工程意识。

5、选煤厂各级管理人员要冷静下来，深刻反省自己的工作，真正出自己工作中的不足之处，在今后的工作中要以身作则，深入现场，靠前指挥，坚决杜绝安全事故的发生，确保安全生产。

案例122：电气焊工岗位事故案例分析

一、事故经过:

2006年8月30日，选煤厂职工李XX、张XX、王XX三人进行给煤机上溜槽更换施工，在割除旧溜槽时，割炬漏气，班长李XX让更换割炬，处理好漏气处后再割除，王XX说：一会就完了，注意点就行，李XX看看时间没再坚持，王XX继续割除剩余不多的溜槽钢板，继续施工作业。突然发生回火，调节轮处冒出的火炬苗把王XX的右手烧伤起泡，氧气胶管接头处爆裂并着火，李XX见状赶紧跑过去握紧氧气线和乙炔线，并让张XX关闭乙炔瓶和关闭氧气瓶阀门。才没有发生更大的事故，只是王XX的右手轻度烧伤。这是一场非常危险的侥幸事故。

二、事故原因：

（一）直接原因

王XX在检修更换溜槽进行气割作业时，为尽早完成更换任务，没有将漏气的割炬处理好施工，造成回火伤人，是此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、李XX、张XX、王XX在明知道割炬漏气的情况下，不及时消除安全隐患违章作业，自保互保意识差。

2、班长李XX同时又是施工项目负责人，发现安全隐患和职工违章作业不坚决制止，没尽到现场安全管理责任和监护责任，放任职工违章作业。

（三）间接原因

1、职工李XX、张XX互保联保意识差，没有坚决制止王XX的违章行为。

2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。

三、防范措施：

1、本单位要立即开展各岗位安全技术操作规程培训活动，规范职工作业行为，提高职工安全责任心，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的辨别和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈讨论活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。

4、各级管理人员要接受教训，真正出自身工作中的不足，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。

案例123：起重工岗位事故案例分析

一、事故经过：

2003年12月15日，机电车间职工王XX、张XX三人在班长李XX的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处，准备检修时更换502减速机。

精煤仓上吊装梁距离地面40米，王XX在精煤仓上操作电动葫芦按钮、李XX和张XX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装置，两人挂好后示意起吊。

王XX启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞，李XX对张XX说：“去领50米棕绳，落下重新留绳”。张XX说：没事，试试看再说“。当起升到20多米高度时。减速机被仓壁层沿抵住，上下都不好控制，李XX让试着把减速机松到地面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减速机从20米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张XX砸伤。设备损毁。

二、事故原因：

（一）直接原因

李XX在吊装过程中，不按操作规程作业，使用不完好的设备，违章

作业造成高空坠物、伤人，是此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、李谋等三人安全意识淡薄，对工作责任心不够。是造成这次事故的主要原因

2、吊装方案不严密、现场组织不力。在吊装工程中，存在较大的随意性，没有听从李谋的统一指挥，没有采取有效的防范措施和组织协调。

3、对现场缺乏统一严格的管理，没有安监人员或车间负责人在现场安全监督也是事故的重要原因

（三）间接原因

1、三名职工对工作责任心差，工作中对没有脱钩防护的设备隐患不处理，为图省事对吊装作业安全马虎大意，思想不重视。

2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。

三、防范措施：

1、本单位要立即开展“责任在我心中”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯、反麻痹、反松懈”活动，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。各单位要进一步明确和落实各级安全生产责任制，加大现场安全管理力度，并加强特殊作业人员的安全培训和管理。

3、各级管理人员要接受教训，制定严细的工作标准，在今后的工作中要以身作则，靠前指挥，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井和选煤厂的安全生产。

案例124：化验员岗位事故案例分析

一、事故经过：

2007年5月20日上午，XX矿选煤厂装运工段技术员安排化验员张XX及王XX配制清洗测硫仪电解池熔板洗液。

10点50分左右，技术员将所用器皿及化学药品交给张XX，张XX按照洗液的配制方法，用天平称取5克重铬酸钾，用量筒量取10毫升水，放入300毫升烧杯内，搅拌后放在电炉上加热溶解，用量筒量取100毫升浓硫酸，直接倒入正在加热的烧杯中，浓硫酸遇热后飞溅到赵XX身上，造成面部及胳膊烧伤。

二、事故原因：

（一）直接原因

张XX为图省事，没有将烧杯从电炉上取下，待冷却后再将硫酸倒入烧杯内，而致使皮肤烧伤，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、张XX工作时间短，经验少，化学基本知识缺乏，常用化学药品的性质了解不多，不知其化学危害的严重性。

2、张XX执行规程不严格，未按药品的配置方法进行配置。

3、技术员没有交待清药品配制应注意的安全事项，安全管理有漏洞。

（三）间接原因

1、职工王XX互保联保意识差，没有提醒张XX注意安全并及时制止其违章行为。

2、装运工段对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。

三、防范措施：

1、选煤厂各工段立即开展“手指口述”工作法大比武活动，奖优罚劣，不合格者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。

2、选煤厂各工段要组织职工重新学习“三大规程”及安全技术措施，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。

3、选煤厂各工段要进一步明确和落实各级安全生产责任制，强化关键工序和重点隐患的双重预警，并加强特殊作业人员的安全管理。

案例125：火车装车工岗位事故案例分析

一、事故经过：

XX矿选煤厂装运车间职工钱XX工种是装车工，主要职责是通过给煤机、装车皮带和放仓溜槽将煤炭装入车皮内，装车完毕后清理放仓室、铁牛、减速机及电机卫生。

2004年7月12日晚11点20分左右，装完精煤车后钱XX按照惯例清理放仓室内卫生后打扫铁牛卫生，他看到铁牛表面并不太脏，感觉用拖把简单一拖就可以了，不需要停下铁牛惊醒清理。于是钱XX在没有停止铁牛电源，在设备运行的情况下站在铁牛南侧，面向东，左脚踩在道轨上用拖把清理卫生。当铁牛行进至精煤仓下放仓室楼梯处时，钱XX的左脚被铁牛行走轮碾伤，造成左脚小趾、无名趾及中趾骨折并切除。

二、事故原因：

（一）直接原因

钱XX在没有停止铁牛电源、在设备行走的情况下清理卫生，图省事怕麻烦违章操作，造成铁牛行走轮伤人，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、钱XX看到别人干完活后已回家，心情急躁、情绪不稳、行为失控，是造成此次事故的主要原因。

2、班长王XX、副班长张XX不能有效的监管每名职工的违章行为，安排工作时，没有布置相应的安全措施，安全管理有漏洞，也是造成此次事故的主要原因。

（三）间接原因

1、选煤厂装运车间对职工安全管理、

安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。

2、铁牛行走轮没有采取有效的防护措施，防护标准没有达到本质安全型。

三、防范措施：

1、各单位要立即开展此次事故的大讨论活动，不深入者停班学习，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对隐患的防范能力。

2、各单位要组织职工重新学习安全技术操作规程及岗位责任制，并结合此次事故教训，举一反三，深刻反思，开展好警示教育。严格遵守设备停电挂牌而后清理卫生，并有专人监护。

3、铁牛周围及行走轮实行有效的防护，使其达到本质安全的标准。有针对性的组织全方位的安全大检查，对查出的安全隐患，明确责任人，限期整改。

案例：126 机修工岗位事故案例分析

一、事故经过

2002年10月29日，XX煤矿机电车间职工周XX、张XX、孙XX三人在进行斗式提升机机头轮组更换检修项目施工。下午4：40分左右，新机头轮组安装完毕，解除了千不拉的钩头和钢丝绳头，周XX和孙XX竖起铝合金梯子，靠放在工字钢梁旁边的水泥柱上，3吨千不拉挂在顶板的工字钢梁上，距离地面约有3米。周XX和孙XX在下面扶着梯子，张XX爬上梯子摘除千不拉，张XX一手扶着工字钢梁，一手去托千不拉没能摘掉，接着他用一只手托着千不拉，一只手打开千不拉钩头的防脱装置，千不拉被摘掉了，他的身体随着千不拉也从梯子上端掉了下来，造成踝骨骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

王XX在检修更换斗提机机头轮组过程中，高空作业未系安全带，没采取防护设施，造成高空坠落、坠物伤人，是此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、张XX作为项目负责人对施工过程中的困难预想不足，对千不拉的重量和摘除不当造成的后果没有预想到、不采取妥当的方法，只图赶紧收工，马虎大意，自保意识差。

2、因检修中午加班，身体疲劳体能下降，临近收工时有急躁心理。

3、周XX和孙XX没能及时提醒张XX，互保联保意识淡薄，没尽到现场安全管理责任和监护责任。

（三）间接原因

1、三名职工对协同工作互保联保意识差，对困难和后果不去想，对自身安全马虎大意。

2、工区对职工安全管理、安全教育、措施贯彻学习力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，图省事，轻安全。

三、防范措施

1、本单位要立即开展“我要安全，安全为我”讨论活动，消除人的不安全行为和物的不安全状态，提高职工安全责任心，规范职工作业行为，切实将此项工作抓到根上，落到实处，从根本上提高职工对安全的认识和对隐患的判断和防范能力。

2、各单位要认真组织职工讨论此次事故的原因和危害，举一反三，深刻反思，开展好安全警示教育，加大现场安全管理力度，加强特殊作业人员的安全培训和管理。

3、各级管理人员要接受教训，强化现场规程措施的落实，坚决杜绝此类安全事故的发生，确保矿井安全生产。

案例：127 商品煤采制样岗位事故案例分析

一、事故经过

郑XX是选煤厂装运车间的一名商品煤采制样工，负责在火车顶部采取煤样并制备成分析煤样送化验室。2002年3月25日凌晨2点46分精煤车装完，郑XX采取车皮的最后一个子样后运送煤样的过程中，没有走旁边的安全过桥而是直接沿车帮行走，脚蹬滑后和煤样一起跌落车下，造成右脚脚踝骨折。

二、事故原因

（一）直接原因

郑XX在运送煤样的过程中不按规定走安全过桥，而是图省事、走近路，违章沿车帮行走，是造成此次事故的直接原因。

（二）主要原因

1、当班班长周XX工作中巡回检查不力，不能及时发现郑XX的违章行为而不能及时制止，造成此次事故的发生。

2、平车器操作工谢XX没有及时的发现和制止其违章行为的发生，协作配合性不强没有起到互保联保的作用。

3、车间值班人员刘XX安排工作时，没有布置相应的安全措施，且没有在现场统一协调指挥，安全管理有漏洞。

（三）间接原因

1、职工郑XX自保意识差，不能深刻认识到自己违章行为的错误性。

2、选煤厂装运车间对职工安全管理、安全教育、技术管理培训力度不够，职工安全意识薄弱，自保、互保意识差，麻痹大意，图省事，轻安全。

三、防范措施

1、进一步完善学习选煤厂的安全管理措施、技术措施，并组织全员考试，不及格者不准上岗。

2、重新系统学习各岗安全技术操作规程及岗位责任制，使每一名职工真正切实在实际工作中落实执行，从根本上提高职工的业务技术水平和相关安全措施。

3、各单位要深刻接受这次事故教训，迅速开展“反事故、反三违、反四乎三惯”活动，加大现场安全管理力度，强化安全第一的意识。

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