社保局： 本人因 〔事由〕无法到贵单位办
理医疗保险报销业务， 现委托〔姓名〕 代为办理，
社保局可将报销款项划入被委托人账 户： ，如出现经济纠纷由委托 人负责。
委托人〔姓名〕： ，联系 ：
身份证号：
被委托人〔姓名〕： ，联系 :
身份证号： 委托人是被委托人的 配偶子女父母外/祖父母〔勾选〕
委托人〔签字并按手印〕：
被委托人〔签字并按手印〕：
身份证保护
年 月 日
实情况，复印件留存〕。
2、 无身份证的需提供户口本原件及复印件。
3、 外/祖父母：还需提供患者父母身份证复印件并签字
留 ，注明“同意将报销费用打到 XX卡上〞。
医疗保险报销委托书
社保局：
本人因死亡并注销银行账户， 现由〔姓名〕 代
为办理，社保局可将报销款项划入被委托人账 户： ，如出现经济纠纷由被委
托人负责。
委托人〔姓名〕： ，身份证号：
被委托人〔姓名〕： ，联系 ：
身份证号：
委托人是被委托人的 配偶 子女 父母〔勾选〕
被委托人〔签字并按手印〕：
年 月 日
注：1、需提供委托人死亡证明原件及复印件。 被委托人的身
份证原件及复印件〔原件用于社保局核实情况， 复印 件留存〕。
关注！
2、无身份证的需提供户口本原件及复印件
注：资料可能无法思考和涵盖全面，最好仔细浏览后下载使用，感谢您的
豫公网安备41160202000603
站长QQ:729038198
关于我们
投诉建议