阿维菌素中毒的诊断与
[导读] 阿维菌素（Avermectins）是利用土壤微生物阿佛曼链霉菌(strep tomyces avermitilis)经发酵后提取的一组由8个结构相近同系物组成的十六元大环内酯混合天然产物，阿维菌素对人体的急性毒作用的靶器官是神经系统，是一种神经性毒剂。 阿维菌素（Avermectins）是利用土壤微生物阿佛曼链霉菌(strep tomyces avermitilis)经发酵后提取的一组由8个结构相近同系物组成的十六元大环内酯混合天然产物，阿维菌素对人体的急性毒作用的靶器官是神经系统，是一种神经性毒剂。阿维菌素及其改造化学产品、阿维菌素类与其他农药的混合产品等在我国农业的应用越来越广范。截止2008年, 我国阿维菌素单剂及其混合农药有1299条产品登记, 甲氨基阿维菌素苯甲酸盐单剂及其混合农药有317条产品登记, 甲氨基阿维菌素（甲维·氯氰，甲氨基阿维菌素0.2%、氯氰菊酯3%）有2条产品登记，并且有进一步发展的趋势[1]。近几年国内有关阿维菌素人体中毒的文献报道也逐渐增多。但是由于其无特效解毒剂，而且人体口服中毒属中等毒。许多基层医生对该药中毒相关知识了解不多，给临床救治带来了很大困难。 阿维菌素其他中文名称为螨虫素、齐螨素、害极灭、杀虫丁等。原药为白或黄结晶，在
通常存储条件下稳定，对热稳定，对光、强酸、强碱不稳定。
中毒原因
本品主要为因为自杀原因口服中毒，尚未见到经呼吸道、经皮肤中毒的病例报道。 中毒机理
阿维菌素可以经消化道和皮肤吸收，其急性毒作用的靶器官是神经系统，大鼠经口LD50雌雄均为61.8mg/kg，按农药急性经口毒性分级标准属中等毒性。大鼠经皮LD50，雌性为2150mg/kg、雄性为1670mg/kg,按农药急性经皮毒性分级标准均属低毒。[2]阿维菌素与高效氯氰菊酯或与有机磷类农药混配后，混剂急性经口毒性明显高于相应的单剂毒性，出现增毒现象，与杀虫单、哒螨灵、吡虫啉等农药混配后，混剂毒性均未超出其中任何一种单剂毒性，与有机磷类农药混配的以有机磷类农药中毒表现为主[3]。人急性中毒多为经口所致。 阿维菌素是一种神经性毒剂，具有独特作用机制：作用于昆虫神经元突触或神经肌肉突触的γ-氨基丁酸(GABA)系统，激发神经末梢放出神经传递抑制剂的GABA, 促使GABA门控的
CL-通道延长开放，大量CL-涌入造成神经膜电位超极化，致使神经膜处于抑制状态，从而阻断神经冲动传导而使昆虫麻痹、拒食、死亡[4]。而哺乳动物外周神经传递递质为乙酰胆碱(Ach),GABA是中枢神经系统中神经传递递质之一,但由于血脑屏障的保护作用，对大环内酯类的阿维菌素类药物有阻止作用。理论上对哺乳动物应是比较安全的，但是通过试验表明相反，可能是药物本身或其代谢物能缓慢的穿透血脑屏障所至,这方面还有待进一步的探讨[5]。γ-氨基丁酸在大脑皮层的浅层和小脑皮层的浦肯野细胞层含量较高，纹状体-黑质的纤维也释放GABA递质。在脊髓后角的感觉传入神经元和交感神经末梢也存在GABA受体。在高浓度时，药物可通过血脑屏障，而大量GABA可引起病人焦虑、烦躁、嗜睡、精神抑郁、失眠、运动失调、四肢肌无力、血压下降、呼吸抑制、咳痰无力, 甚至昏迷等神经系统症状。
诊断要点
㈠病史：本类农药中毒缺乏特异性临床表现及实验室检查，临床诊断主要靠明确的毒物接触史或服毒史，并需排除其他农药中毒。 ㈡临床变现
1.口服中毒潜伏期短，一般5分钟～3小时内发病，与口服毒物的量有关。
2.神经系统：主要表现为烦躁、失眠、瞳孔扩大、四肢无力、共济失调、肌肉震颤，重则抽搐、昏迷、及呼吸停止。
3.循环系统：出现心肌损害、心律失常、室颤、血压下降、紫绀、心力衰竭等。
4.消化系统：腹胀、恶心、上腹隐痛、腹泻等。
5.血液系统：全身凝血机制受影响后表现为肺、消化道、泌尿道出血症状，甚至失血性休克[6]。
㈢实验室检查
1.部分病人可有肝功能异常及心肌标志物异常。 2.全血胆碱酯酶正常或有轻度下降[7]。
3.有条件的可作毒物分析鉴定。
措施
无特效解毒剂。如服用含有本类药物的混合制剂中毒，可以使用相应的解毒剂。由于本类药物在体内吸收快，残留小，主要对中枢神经系统产生抑制引起抽搐、昏迷、呼吸抑制等，因此需要严密观察生命体征的变化，早期诊断，早期使用辅助呼吸支持，维持正常呼吸功能是救治成功的关键，积极有效的综合十分重要，预后多良好。
1.口服中毒者及早催吐，立即引吐并给患者服用土根糖浆或，但勿给昏迷患者催吐或灌任何东西；洗胃可灌入30～50g活性炭悬液于胃中，继用硫酸钠导泻。
2.：厂家提供可以解毒。初始剂量为50mg，半小时后开始用量25mg，间隔时间以收缩压不低于100mmhg为准，早期用量2h内125mg ，未见不良反应[8]。
3.纳洛酮：纳洛酮可以用至16mg/d，分次静注，可以解除毒物对中枢的抑制作用，还可以阻断和逆转内阿片肽所致缺血和继发性损伤，促进神智恢复[9]。
4.补液、大剂量维生素C、肾上腺皮质类固醇、ATP、尼可刹米等促进毒物排泄、保肝、防止水电解质紊乱等。对于抽搐病人可以使用葡萄糖酸钙，避免在抢救时给患者使用增强氨基丁酸活性的药物，如、丙戊酸等。
5.血液灌流：清除吸收入血的毒物，阿维菌素分子量872 ku，结构中具有亲脂性基团，理论上血液灌流可以将其从血液中去除[10][11]。
6.呼吸机辅助呼吸：能有效地阻断中枢性带来的恶性循环。当中毒患者出现呼吸困难时及时使用呼吸机辅助呼吸是抢救成功的关键。笔者在总结国内文献已报道的32例阿维菌素类药物中毒病例中，出现呼吸困难或呼吸停止的有20例，占62.5%，并均需要使用呼吸机机械通气。
7.如为混合农药中毒（多为与有机磷农药或拟除虫菊酯类农药），应及时阿托品、长托宁等药物解毒。
参考文献
[1]中国农药信息网-服务版 .
[2]张晓峰,任锐,吴沿萍.阿维菌素的急性毒性实验.中国公共卫生,2005,8:84.
[3]姜红,左派欣,杨卫超,等.阿维菌素混配农药的毒性分析.中国职业医学,2004,1:27-29.
[4]王广成,张忠明,高立明,等.阿维菌素的作用机理及其应用现状.植物医生,2006, 1:4-5.
[5]袁树华,路丽,姜红,等.阿维菌素与有机磷农药急性毒性的分析.职业与健康,2005,3:368-369.
[6]王华,陶业.1例阿维菌素中毒抢救的报告.中国实用医药,2007, 36:182-183.
[7]杨成,郑贞苍,滕玲.抢救阿维菌素中毒 2例报告.中国医师杂志,2006,增刊:387.
[8]叶正清,金峰.抢救农哈哈2号中毒成功1例.医学理论与实践,2003,5:565.
[9]姜利人,王子文,岳红霞,等.大剂量纳洛酮成功救治甲维盐中毒1例分析.中国误诊学杂志,2007,7 :1648-1649.
[10]王修军,李凤玲,倪景丽,等.呼吸机辅助呼吸加血液灌流阿维菌素中毒.内科急危重症杂志,2007,1:44，46.
[11]车在前,陈尔真,望亭松,等.阿维菌素中毒一例.中华急诊医学杂志,2006,7 :598.乙酰氨基阿维菌素
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