Prepared on 22 November 2020
下肢深静脉血栓形成介入规范
1、概述
DV下肢深静脉血栓形成（Lower Extremity Deep Venous Thrombosis，LEDVT）是血液在下肢深静脉内不正常凝结引起的疾病，血液回流受阻，出现下肢肿胀、疼痛、功能障碍。血栓脱落可引起肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）。T和PE合称为静脉血栓栓塞症（Venous Thromboembolism，VTE）。LEDVT如在早期未得到有效，血栓机化，常遗留静脉功能不全，称为血栓后综合征（Postthrombosis Syndrome，PTS）。
（一）LEDVT的病理分型
led支架1、周围型：股浅静脉下段以下的深静脉血栓形成；
2、中央型：髂股静脉血栓形成；
3、混合型：全下肢深静脉血栓形成。
重症LEDVT：
1、股青肿：下肢深静脉严重淤血；
2、股白肿：伴动脉痉挛持续存在。
（二）LEDVT的临床分期
1、早期：
（1）急性期：发病后7天以内；
（2）亚急性期：发病第8天至30天；
2、慢性期：发病30天以后；
3、后遗症期：出现PTS症状；
4、慢性期或后遗症期急性发作。
1960年Greenfield开始在X线透视下采用静脉切开后导管抽吸血栓。1984年Sniderman开始用经皮穿刺导管抽吸术，成为介入血管腔内血栓形成的首创。目前，介入LEDVT的方法主要有：介入性溶栓，介入性血栓清除术，深静脉腔内成形及支架植入术。 对LEDVT实施介入宜从安全性、时效性、综合性和长期性等四方面考虑。①安全性：在对长段急性血栓作介入前置入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞。采用机械性血栓清除、介入物溶栓，可明显降低抗凝剂和溶栓剂的用量，减少内脏出血并发症。②时效性：急性LEDVT一旦明确诊断，宜尽快作介入处理，以缩短病程，提高管腔完全再通比率，避免或减少静脉瓣膜粘连，降低瓣膜功能不全、血栓复发的发生率，尽量阻止病程进入慢性期和后遗症期。③综合性：常采用几种介入方法综合深静脉血栓，如对急性血栓在介入物溶栓的基础上，可采用导管抽吸、机械消融等介入性血栓清除；对伴有髂静脉受压综合征或伴有髂静脉闭塞的LEDVT者，可结合使用PTA和支架植入术，以迅速恢复血流，提高介入的疗效。④长期性：在综合性介入后，宜继续抗凝6个月以上，定期随访、复查，以减少LEDVT的复发。
2、适应证和禁忌证
(一）介入性溶栓
1、适应证
（1）急性期LEDVT；
（2）亚急性期LEDVT；
（3）LEDVT慢性期或后遗症期急性发作。
2、禁忌证
（1）伴有脑出血、消化道及其他内脏出血者；
（2）患肢伴有较严重感染；
（3）急性期髂-股静脉或全下肢深静脉血栓形成，血管腔内有大量
游离血栓而未作下腔静脉滤器置入术者。
（二）介入性血栓清除术
1、适应证
（1）大腔导管抽吸：适用于急性期LEDVT；
（2）Amplatz血栓消融器（Amplatz Thrombectomy Device,ATD，Helix):适用于长段急性期LEDVT；
（3）Roterax血栓清除系统：适用于急性期或亚急性期髂股静脉血栓。
2、禁忌证
（1）慢性期LEDVT；
（2）后遗症期LEDVT；
（3）膝下深静脉LEDVT。
（三）、静脉腔内成形术和支架植入术
1、适应证
（1）不伴有急性血栓的髂股静脉重度受压；
（2）经介入性溶栓、血栓清除术后遗留的髂静脉重度狭窄和闭塞；
（3）股静脉形态、血流正常时的股总静脉重度狭窄；
（4）慢性期短段股静脉重度狭窄（推荐作单纯性PTA）。
2、禁忌证
（1）股静脉长段狭窄、闭塞；
（2）股静脉机化再通不全；
（3）髂股静脉长段急性期血栓而又未置入下腔静脉滤器者。
三、术前准备
1、观察、测量并记录双下肢和会阴部、腹股沟部肤、浅静脉显露情况及回流方向、肤温、肢体周径。
2、检查并记录Homan征及Neuhof征、软组织张力、髋及膝关节主动和被动活动幅度。
3、血浆D-二聚体测定：酶联免疫吸附法（ELISA）检测，>500ug/L对诊断急性DVT有重要参考价值；凝血功能测定，包括凝血酶原时间（PT）、纤维蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶时间（TT）。
4、下肢静脉加压超声显像：正常静脉压迫后管腔可消失，含血栓的静脉不能被压迫且其腔内密度升高。加压超声显像对股、腘静脉血栓检出率较高，对小腿静脉血栓检出率较低，受肠气和空腔脏器干扰，髂静脉血栓较难检出。
5、Doppler超声：诊断LEDVT的敏感性93%～97%，特异性为94%～99%，结合加压超声显像，可作为LEDVT的筛选和动态监测。
6、顺行性静脉造影：目前仍是诊断LEDVT的“金标准”。使用留置针经足背静脉或大隐静脉穿刺，可提高对比剂注入速率，提高髂静脉血栓的检出率。
7、下肢静脉CTA:多排螺旋CT血管造影（MSCTA）在检出LEDVT的同时，可评估髂静脉受压的情况。
8、下肢静脉MRA：高场强MRA可评估血栓形成的时间（栓龄），也可评估髂静脉受压情况。
9、抗凝：常用低分子肝素和华法令，也可应用普通肝素和华法令。
10、下腔静脉滤器置入术：详见《下腔静脉滤器置入术规范》。
四、操作步骤
（一）、介入性溶栓
溶栓剂一般选用尿激酶，常用剂量为每日25万～75万单位。
1、顺流溶栓
（1）经患肢足背浅静脉或大隐静脉起始段穿刺插入导管针或留置针，给药时小腿、膝上下间断性扎止血皮条。
（2）经股、腘静脉穿刺插管并保留导管进行溶栓。
2、逆流溶栓
（1）经健侧股静脉插管至患侧髂股静脉，保留导管进行溶栓。
（2）经颈内静脉插管至患侧髂骨静脉，保留导管进行溶栓。
3、经动脉留管顺流溶栓
（1）经健侧股动脉插管至患侧髂股动脉内，保留导管进行溶栓。
（2）经患侧股动脉顺流插管至同侧股动脉远端留管溶栓。
对局限于股静脉中、上段的急性血栓，推荐经腘静脉穿刺，作顺流溶栓；对全下肢深静脉急性血栓形成，推荐作逆流溶栓或经动脉留管顺流溶栓。
（二）介入性血栓清除术
1、大腔导管抽吸
大腔导管包括各种6F～12F导管鞘和大腔导引管，沿导丝插至血栓处，以50ml或30ml注射
器反复抽吸。
2、Amplatz血栓消融器（ATD、Helix）
置入7F导管鞘，插入4～5F普通造影导管。注入对比剂了解血栓的位置和范围后，用导丝配合导管穿过血栓。经导管鞘将ATD导管缓慢插入，在透视监视下，将ATD导管推进至近血栓处，启动ATD导管进行血栓消融。
3、Roterax血栓清除系统
穿刺成功后插入8F或9F导管鞘，插入4F或5F猎人头或单弯导管，注入对比剂造影。明确狭窄或阻塞的部位、性质与程度。
经导管插入金属导丝，退出导管，旋切导管通过导丝抵达血栓近端，开始旋切，新鲜血栓可以每秒钟推进1cm，陈旧血栓需3-4秒推进1cm。
（三）静脉腔内成形术及支架植入术
1、静脉腔内成形术
（1）对髂总静脉及髂外静脉上段阻塞推荐从同侧股静脉穿刺入路。
（2）对累及髂外静脉下段、股总静脉及股静脉上段的阻塞，推荐从同侧腘静脉穿刺入路。
（3）髂静脉腔内成形术推荐使用10mm～12mm球囊导管，股总静脉和股静脉腔内成形术推荐使用8mm～10mm球囊导管。
（4）推荐使用压力泵充盈球囊，至球囊命名压后维持1min～3min。
2、支架植入术
（1）髂股静脉支架植入术推荐在球囊腔内成形术后进行。
（2）髂总静脉及髂外静脉的上段推荐使用12mm～14mm自膨式激光雕刻支架。
（3）髂外静脉下段及股总静脉（跨髋关节时）推荐使用10mm～12mm自膨式网编支架。
五、注意事项
（一）介入性溶栓
1、如股静脉下段及腘静脉内存在血栓，一般不宜选择经腘静脉穿刺插管溶栓，以避免股腘静脉因穿刺插管损伤而导致血栓加重，此时宜选择作经足背静脉顺流溶栓或动脉插管静脉溶栓。
2、在全下肢深静脉血栓形成作动脉插管静脉溶栓时，导管头位置宜根据血栓累及的平面而定。在髂股静脉及下肢深静脉内均有血栓时，导管头置于患侧髂总动脉即可，药物通过髂内动脉和股深动脉可作用于髂内静脉和股深静脉及其属支内的血栓，可取得较好的疗效。
3、抗凝剂和溶栓剂的用量不宜过大，以避免或减少出血并发症。每日或
隔日检测凝血功能，对调整药物用量可有帮助。少数情况下，患者凝血功能检测结果并不与临床表现一致，患者已经出现血尿或便血但凝血功能检测仍可在正常范围内，应根据临床具体情况及时调整抗凝、溶栓药物的用量。
4、经导管溶栓下肢深静脉血栓仅为综合性介入中的一种方法。
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