中国重症脑血管病诊治指导规范目录
第一节重症脑血管病的专科
一、重症脑血管病的渗透性
（一）渗透性在脑疝时的应用
（二）渗透性在高颅压时的应用
（三）渗透性在脑水肿时的应用
二、重症脑血管病的外科
（二）脑出血的手术
（三）小脑梗死和出血的手术
三、重症脑血管病继发癫痫的防治
第二节重症脑血管病的综合管理
一、重症脑血管病的气道管理
（一）气道管理的总体目标
（二）人工气道的建立
（三）呼吸机参数设置及人工气道的维护
（四）拔除人工气道的时机
二、重症脑血管病的体温管理
（二）重症脑血管病患者低温
三、重症脑血管病的血压管理
（一）急性缺血性脑卒中血压管理
（二）急性出血性脑卒中血压管理
（三）重症脑血管病的静脉降压
四、重症脑血管病的血糖管理
五、重症脑血管病的液体管理
六、重症脑血管病深静脉血栓的预防
七、重症脑血管病的镇痛和镇静
（一）重症脑血管病的疼痛和镇痛
（二）重症脑血管病的躁动和镇静
八、重症脑血管病应激性溃疡的预防
九、重症脑血管病的营养支持
十、医院获得性肺炎的预防
十一、重症脑血管病的早期康复第三节重症脑血管病的质量控制
一、神经重症监护病房建设要求
二、重症脑血管病的质量控制标准
（一）早期营养支持质量控制标准
（二）重症脑血管病深静脉血栓监测与预防质量控制标准
（三）医院感染与多重耐药菌管理质量控制标准
（四）早期康复评估
（五）病情严重程度校正病死率
（六）随访
附录
第一节重症脑血管病的专科
一、重症脑血管病的渗透性
（一）渗透性在脑疝时的应用
1.渗透性是脑疝的挽救性措施，一旦发生脑疝应立即使用甘露醇或高渗盐。
2.渗透性是脑疝的临时性措施，在使用渗透性的同时应判断是否需要手术；如果不采取手术，应根据患者临床表现、影像学检查、现有及其效果等综合考虑是否需要联合采取其他措施，如抬高床头（注意将患者头部保持居中位）、保持正常体温、镇痛镇静、过度换气、昏迷和低温等。
3.脑疝时，渗透物的使用方法是：20%甘露醇0.5～1.0g/kg，加压静注；或23.4%的高渗盐30ml或10%的高渗盐75ml或7.5%的高渗盐100ml静脉注射，可以重复或联合使用。
（二）渗透性在高颅压时的应用
1.渗透性能够降低颅内压（ICP），但并无改善预后的可靠证据。
2.渗透性可以在ICP监测下实施，启动渗透性的时机应根据ICP的情况，同时结合患者的临床表现、影像学检查、多模式脑监护和患者病情的动态变化综合考虑。
3.目前并无统一的ICP干预阈值，但在新研究发表之前，本规范建议ICP＜15mmHg时不需要启动渗透性，而ICP＞25mmHg时因与预后不良密切相关，应该启动渗透性。而ICP为15～25mmHg时，建议结合临床表现、影像学检查、多模式脑监护和患者病情的动态变化综合考虑。
4.无ICP监测者应根据患者的临床表现、影像学检查和多模式脑监护等综合考虑，尤其是患者病情的动态变化，当患者因脑组织肿胀导致病情进行性加重，如GCS运动评分下降2分或影像学检查显示有明显中线移位等情况时，可以启动渗透性。
5.渗透性是高颅压的一部分，应根据患者的情况采取各种针对脑水肿和高颅压的措施。
（三）渗透性在脑水肿时的应用
减温减压装置技术要求1.不推荐渗透性用于预防脑水肿和高颅压。
2.不推荐将渗透物用于单纯的脑水肿，渗透性仅推荐用于因脑水肿引起的高颅压和脑疝。
二、重症脑血管病的外科
（一）大面积脑梗死的手术
1.大面积脑梗死分为良性病程和恶性病程，恶性病程患者可以从手术中获益。60岁以上患者手术可以降低病死率，但可能遗留严重残疾。
2.存在以下情况考虑为恶性病程的高危患者，可以与外科医师沟通是否手术：①GCS≤13分，伴中线明显移位或脑干受压；②起病6小时内头颅CT显示低密度灶体积＞大脑中动脉（middle cerebral artery，MCA）区的1/2或低灌注区＞MCA区2/3，或起病6小时内磁共振DWI高信号体积＞82ml或14小时内磁共振DWI高信号体积＞145ml；③同时伴大脑前动脉和/或大脑后动脉大面积梗死。
3.NIHSS≥10分的患者应判断是否为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞及梗死灶体积是否大于MCA区的1/2。若为颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞及梗死灶体积大于MCA区的1/2，应在NICU监测并渡过脑水肿高峰期，若患者意识状态恶化（NIHSS1a评分≥1分或增加1分或以上，或GCS≤13分，或睁眼和运动相关的GCS≤9分）时应立即寻原因，若为脑组织肿胀引起，应立即与外科医师讨论是否手术（图20-1）。
4.手术的效果与手术方式密切相关，大面积脑梗死患者去骨瓣减压术去除颅骨直径应≥12cm，同时行硬脑膜减张成形术的减压效果更佳，是否行脑叶切除和颞肌切除应根据患者的个体情况决定。
5.大面积脑梗死有手术指征时手术应尽早进行，脑疝发生前的手术效果优于脑疝发生后发病48小时后进行手术可以增加生存机会，但可能遗留严重残疾，应与家属充分沟通。
6.每个卒中中心应能事先与神经外科医师一起确定好大面积脑梗死病情观察流程、手术适应证和手术时机，手术前应与神经外科医师充分沟通。
7.大面积脑梗死患者入院后，医师应尽早与家属沟通患者可能的病情变化，可能需要手术及手术后可能的预后情况，包括术后可能面临长期等，以
便让家属了解病情，提前考虑和表明对手术的态度。
图20-1大面积脑梗死恶性病程的风险评估和处理流程（二）脑出血的手术
1.去骨瓣减压和/或同时行血肿清除术可作为幕上脑出血挽救生命的手段，但不推荐常规开展。
2.微创手术，包括钻孔血肿抽吸、立体定向下和神经内镜下血肿清除术，在有经验或经过良好培训的单位，对于经过严格选择的患者，可作为一种手段，但需与家属充分沟通。
（三）小脑梗死和出血的手术
1.小脑梗死患者在积极之后仍出现脑干受压症状和体征，推荐尽早行枕骨下颅骨切除联合硬脑膜减张成形术。脑积水患者，有脑室外引流手术指征时可行脑室外引流术，并可与枕骨下颅骨切除术同时进行。
2.小脑出血患者在积极之后仍有神经功能恶化或脑干受压和/或脑积水者，应尽快行手术。
三、重症脑血管病继发癫痫的防治
1.不能解释或与病情严重程度不匹配的意识障碍患者，应行持续脑电监测，
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