神经科医师晋升副高（正高）职称病例分析
专题报告
（2023年度）
单位：***
姓名：***
现任专业
技术职务：***
申报专业
技术职务：***
2023年**月**日
脑梗死伴高血压冠状动脉粥样硬化性心脏
病诊治病例分析
【一般资料】
【主诉】
主因头晕、大汗伴呕吐2小时入院。
患者缘于入院前2小时活动时无明显诱因出现头晕、不欲睁眼，大汗并伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，不含功明样物，无明显头痛痛、无耳、耳聋，无意识不清，家属发现后急于当地诊治，测血压（具体数值不详）给予口服药物（具体名量不详）患者症状无好转，故速拨打“120”接诊入院，门诊查头颅CT示：老年脑、右基底节区陈旧腔梗、右枕叶陈旧梗塞。肺CT示：两肺多发炎性改变，心脏增大。入我科后患者再次出现呕吐，为胃内容物，并件有胃部疼痛。测血压210／100mg，故以“高血压脑病”收入院，自发病以来患者神志清，精神差，无发热无言语不清及肢体活动动不利，无二便失禁。 【既往史】
既住高血压病史30年，平素素口服服药物治，血压控制在170－180／90－110mHg之间。冠心病、房颤病史5年，未予药物。胃炎病史3年，平素诉反酸，烧心，间断口
服奥美拉性疗。否认糖尿病病史，无肝炎、结核等传染病病史。预防接种史不详。否认药物及其他过敏史。无外你、手术及输血史。系统回顾无特殊。
【查体】
T：36．5C、P：75次／分、R．18次／分、BP：210／100mnHg发育正常，营养中等，被动**，查体合作，全身皮肤湿冷，口发，两肺可闻及湿性啰音音，心果向左下扩大，心律85次分分，律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腰软软左上压痛，无反跳痛，肝牌肋下未触及，双下肢无指凹性水肿。神经系统检查：神清语利，查体合作，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，口角无歪斜，双侧鼻暦沟对称，伸舌居中，四肢肢体肌力肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】
头颅CT示：老年脑、右基底节区陈旧腔梗、右枕叶陈旧梗塞塞。2．肺CT示：两肺多发炎性改变，心脏增大。3．心电图示房颤律，心肌缺血，偶发室性早搏。
【初步诊断】
1.脑梗塞2．高血压3级（极高危）3．肺炎4．元冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心力衰竭心功能II级5．胃炎。
【鉴别诊断】
脑出血：患者可出现头痛、头旱晕、恶心、呕吐或神经系统症状，有定位体征，结合头颅CT，此患者可以除外。
氧氟沙星甘露醇【诊疗经过】
静点丹参冻干活血化瘀瘀、甘露醇降颅压、尼莫地平降血压、左氧氟沙星抗感染、西咪替丁、维生素。、维生素b6抑制胃酸、保护胃黏膜、补液及口服硝苯地平缓释片降血压、消心痛扩冠冠、辛伐他丁降血脂等药物。 【临床诊断】
1.脑梗塞2．高血压3级（极高危）3．肺炎4．元冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常心房颤动心力衰竭心功能II级5．胃炎。
【病例分析/讨论】
患者老年女性，发病急，考虑与高血压血管痉挛有关，目前应注意补液、降血压扩张血管。避免病情进一步加重出现大面积脑梗死、或导致脑出血等危及生命的并发症。
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